尊敬的学校：
我是本校xx级xx班学生，性别，家住乡xx村社，家庭距离学校约xx公里，目前长年居住在家中的亲人有：。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障；
回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。鉴于这些特殊的'情况，经与家人慎重商议并得到亲人的同意，我决定申请20xx年季学期在学校住校学习生活，并保证向家长宣传学校各项管理制度，尤其认真宣传学校关于住校生的管理制度和学生宿舍(食堂)管理制度。本人也保证谨慎遵守这些制度，并和家人一起自愿承担本人因故意违反学校各项制度(纪律)造成事故的责任。
特此申请！
申请人：
20xx年xx月xx日
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