委托人：____________________
受托人：____________________
委托上列受委托人在我公司与因合同纠纷一案中为我公司的诉讼代理人。
委托权限如下：特别授权（代为承认诉讼请求，代为反诉，代为和解及上诉，代为接收与签署有关的法律文书。）
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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