赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。
法定代表人：（写明姓名、职务）。
（赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的`具体要求）。
（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。
此致
人民法院
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