委托人：姓名 ，性别 ，民族 ，工作单位 ，职业 ，住址 ，身份号 ，联系电话 。
被委托人：姓名 ，性别 ，民族 ，工作单位 ，职业 ，住址 ，身份号 ，联系电话 。
委托人与被委托人的关系： 。
委托人因 ，无法亲自办理西关街改造征收补偿有关事宜，现委托 作为我的委托代理人，授权其代表我进行西关街征收补偿有关事宜。委托处理的房屋所有权证证号: ，登记的权利人： ，房屋坐落: ，房屋用途: ，登记的建筑面积： 平方米，总层数： ，所在层数 ；土地使用权证证号 土地使用者名称 ，土地坐落 ,用途 ，土地使用权面积 平方米；附属物情况见征收补偿调查表。
该委托代理人的授权范围为：代表我与你们进行磋商、签署文件和处理与征收补偿活动有关的事务（如：签订征收补偿协议；搬迁；选房并签订选房确认书；补差结算；）。在整个征收补偿过程中，该代理人的一切行为，均代表本人，与本人的行为具有同等法律效力。本人将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
委托代理期限：自本委托书签字之日起至征收补偿工作结束时止。
委托人（签名或盖章）： 被委托人（签名或盖章）：
年 月 日 年 月 日
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