上诉人(原审诉讼地位)：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。被上诉人(原审诉讼地位)_______________，……。……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)_______________因与_______________……(写明案由)一案，不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……号民事判决/裁定，现提起上诉。
上诉请求：_________________……
上诉理由：_________________……
此致_____________人民法院附：_________________
本上诉状副本_____份上诉人(签名或者盖章)_____________年__________月__________日
本上诉状副本_____份上诉人(签名或者盖章)_____________年__________月__________日
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