刑事自诉状(刑事自诉案件起诉用)

自诉人（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等）

被告人（姓名、性别等情况，项目同自诉人；其中出生年月日不详者可写其年龄）

案由（被告人被控告的罪名）

诉讼请求（具体的诉讼请求）

事实与理由（被告人的犯罪时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。证据和证据的来源、证人姓名和地址：主要证据来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

此致

人民

附：本诉状副本 份

自诉人：

代书人：

年 月 日