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你委受理与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：性别：民族：
出生 ：工作单位：
职务：电话：_________
与委托人关系：
(2)姓名：性别：民族：
出生 ：工作单位：
职务：电话：_________
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人：(签章)
受委托人：(签章)
二○____年____月____日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
__ __ 市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉__ __ __ __ __ __ __ 有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
1、姓名__ __ ，男，山东__ __ __ 律师事务所律师，联系电话__ __ __ __ __ __ 。
2、姓名__ __ ，男，__ __ __ __ 公司职工，住址__ __ __ ，联系电话__ __ __ __ __ __ __ 。
委托事项和权限如下(写明要委托的事项和权限)：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：__ __ (手印)
受委托人：__ __ (手印)
受委托人：__ __ (手印)
__ __ __ __ 年__ 月__ 日
