人类辅助生殖技术申请书 申请单位：___________________ 主管部门：___________________ 申请日期：______年____月___日 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、 《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式3份，请用a4纸打印，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 1．可行性报告 2．医疗机构执业许可证（复印件） 3．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4．医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 5．开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6．与人类精子库的供精意向书 7．辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 名 称 执业许可证登记号 请性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单 邮 编 位 单位地址 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ）供精人工受精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） 人项员目情总况 负责人 姓名 学历 性别 职称 出生年月 职务 电话 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 临 员 床 情 负 况 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医 专职 □ 兼职□ 电话 师资格 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 其 它 人 员 姓名 学历 专业 电话 性别 职称 专长 专职 □ 兼职□ 出生年月 职务 专业工作简述： 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 场所情况 候诊室______平方米 检查室______间______平方米 授精室______平方米 诊室______间_____平方米 人工授精实验室_____平方米 取精室______平方米 取 卵 室_____平方米 卫生标准______类 i v f实 验 室_____平方米 卫生标准______类 胚 胎 移 植 室______平方米 卫生标准_____类 b 超 室______平方米 卫生标准______类 总面积___________平方米 妇 检 床______张 设备情况 生 物 显 微 镜______台 倒 置 显 微 镜______台 离 心 机______台 二氧化碳恒温箱______台 精液分析设备_______ 套 保 温 试 管 架______个 液 氮 保 存 灌______个 冰 箱______台 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检验 有 □ 无 □ b超仪_____台（配阴道探头） 解 剖 显 微 镜_____台 程 序 冷 冻 仪_____套 百 级 超 净 台_____台 负 压 吸 引 器_____台 恒 温 平 台_____个 纯 水 制作装置_____个 液 氮 运 输 灌_____个 其它设备 以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目： 开展时间： 工 作 量： 周期/年 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见： 负 责 人： 公章 年 月 日 所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或核批意见： 负 责 人： 公章 年 月 日 卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日
