留守儿童委托监护责任确认书
公民身份姓名 留守儿童情况 就读 学校 住地 公民身份证父亲姓名 留守儿童父母情况 母亲姓名 当前务工地点 姓名 受委托监护人情况 与留守儿童的关系 委托监护期限 公民身份证号码 现居住地 号码 公民身份证号码 联系电话 联系电话 现居 性别 号码 联系电话 本人（受委托监护姓名）受（监护人姓名）委托，担任（儿童姓名）的受委托监护人，并自愿接受乡镇（事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商确定。现对上述情况予以确认。 受委托监护人：（签字） 时间： 年 月 日 监督人： 村居民委员会 时间： 年 月 日 填表证明人： 时间： 年 月 日
