山西省人民医院健康天使团队
探索构建紧密型医联体
黄立坤等人
紧密型医联体，是突破行政隶属，探索医疗联合体“做实”，吸引患者分级诊疗的试点之举。2016年是“十三五”规划的开局之年，也是全面建成小康社会的关键阶段。当前时期，老百姓看病难、看病贵、就医秩序等问题依然存在，不仅增加百姓就医成本，同时阻碍医疗卫生事业的发展。为了进一步深化太原市医药卫生改革，明确公立医院改革方向、建立科学、合理、有序的医疗卫生市场，山西省人民医院领导班子惠及民生，想群众所想，经过全方位、多角度的论证、思考，通过三医联动，探索构建紧密型医联体，从根本上解决百姓看病难的问题。 一、背景与现状
山西省人民医院创建于1953年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健、急救为一体的综合型三级甲等医院，是山西省内最大的医疗机构之一，拥有强大的技术支撑与丰厚的优质医疗资源。截止目前，全院共设有临床和技术科室65个，国家重点学科2个，行政及后勤科室31个。在职职工2113人，其中：专业技术人员2001人，占在职人员的94.7%，医疗专业技术人员1913人，占在职人员的90.5%，各专业学科的技术骨干150余名，硕士、博士研究生导师80余名，硕士、博士、博士后研究生近500余名，全院现开放病床1500余张。山西省临床医学研究所、山西省临床检验中心、山西省
口腔疾病预防治疗中心、“中华医学会心血管介入治疗培训中心山西基地”、“华中科技大学同济医学院研究生培养基地”、“中华医学会内镜分会山西消化内镜培训基地”、山西省口腔医学会均设在我院；现有医疗设备近8000台（件），总价值4亿多。
改革开放以来，医院在自身建设和发展的基础上，本着向国际领先水平看齐的目标，积极开展对外学习、合作与交流，先后与美国、日本、加拿大、俄罗斯、澳大利亚、西班牙、土库曼斯坦、荷兰及东南亚诸多国家和地区开展了技术合作和学术交流，并与日本琦玉医科大学建了友好关系，每年双方都要互派研修人员和访问学者，至今已长达30年之久。
在医院综合实力整体提升的同时，院领导高度重视基层卫生帮扶工作，2006年5月，我院率先与太原市卫生局合作成立了山西省人民医院社区卫生服务指导中心，目前本着就近帮扶的原则，负责并承担迎泽区、小店区99家社区卫生服务机构，以及两市、6县、所乡村卫生室的基本医疗和公共卫生指导工作。
作为指导基层工作的大中型公立医院，能够提供跨区域性高水平的医疗服务，具有承上启下的重要作用。一方面，可以充分发挥省级三甲医院的优势，有效解决对“急、危、重、疑、难、杂”病人的救治与管理；另一方面，通过对基层医疗卫生机构进行精准帮扶，切实提高基层医疗与城市公共卫生服务的建设。
桥区卫生服务中心，是太原市迎泽区中医院，同时也是中医特色的社区卫生服务机构。该机构自运营以来，充分发挥预防、保健、
医疗等“六位一体”功能，不仅为所辖区域居民提供基本的医疗服务，同时具有良好的社会声誉。 二、思路和方案
三甲医院和基层医疗卫生机构有着不同的医疗服务内容、服务人群和社会价值，但同为老百姓的身心健康保驾护航，实属互补和协作，应该是有序中带温馨，但现实中，存在着百姓就医秩序混乱、医疗资源配置不合理、大医院患者人满为患、社区“门可罗雀”等不合理现象，究其原因主要有：
一是对群众传统就医观念的改变。由于城乡之间医疗资源分布的不均衡、群众生命及健康意识的提高，长期以来群众养成了一旦有病均往大医院就诊的传统习惯，认为只要到大医院就诊，疾病诊疗才能得到保障。二是基层医疗机构服务能力的提高。当前群众看病不管多难多贵仍要往大医院挤，追根溯源在于基层医疗机构服务能力和水平不高。虽然我市近年来采取多形式加大对基层医疗机构建设，强化对基层医务人员业务培训，但其服务能力与群众的需求还相差甚远。
为此，山西省人民医院与太原市迎泽区卫生局、山西省医药改革委员会等有关人士进行商讨、调研，达成了构建山西省人民医院与桥区卫生服务中心建立紧密型“医联体”的初步计划。
（一）形成精准帮扶关系
山西省人民医院与桥区卫生服务中心，是与太原市卫生局签订的重点帮扶机构，2014年，我院日间手术也在桥东中心顺利开展，首例手术患者是颌面外科手术，此手术在三甲医院的费用是近2万
元，在社区中心手术及康复后的总体费用是7000元，相差了近3倍……。但是床位使用率不及30%。多年来，通过科学论证、实地调研、专家评议，确定两者可以形成精准帮扶关系。关系建立后，要根据实际建立分级诊疗制度、确定“1-3-3”战略规划（附件1：“1-3-3”体系规划）。
（二）制定精准帮扶计划
2013年，山西省人民医院与太原市卫生局正式达成协议，开展“一对四重点帮扶”工作，桥区卫生中心作为其中的帮扶对象，在人员培训、技术支持、资源共享方面得到医院的大力帮助。另外因中心位于太原市迎泽区双塔北路，与山西省人民医院具有先天性的地缘优势，因此在双向转诊、分级诊疗等方面极大地发挥了其他中心不可比拟的优势，该中心无论在机构建设，还是管理方面在同类医疗机构属佼佼者。
此次帮扶是迎泽区卫生局与山西省人民医院的强强联手，旨在将该中心打造为迎泽区乃至太原市的精品社区卫生服务中心，定位为“精准帮扶”。这样不仅利于山西省人民医院病人的合理分流，从而降低病人的就医成本和压力；对该中心的规范化管理、技术指导、病人来源等方面会有重要促进意义（附件2、精准帮扶方案）。 （三）完善分级诊疗制度
在医改探索的道路上，”分级诊疗”被证实为解决“看病难、看病贵”的有效途径之一，也是2016年度我院医改的工作重点内容之一。医院各个部门通过大胆创新、开拓思路，把公立医院紧密的优势
资源进行科学、合理化的“分离”，才能够真正将分级诊疗工作落实。 分级诊疗工作的关键在首诊、在基层。要想做好分级诊疗，必须要做好四项工作，即“基层接的住、医院敢于放、医保跟的上、百姓愿意去”。
通过先期“一帮四”工作，桥区卫生服务中心已发展成为技术较为成熟、硬件设施完善、人员素质过硬、社会声誉良好等具有区域性影响力的基层卫生机构。该中心以中医为基础，日间手术、治未病中心、褥疮烧伤救治等具有特色明显的专科日趋成熟，对常见病的诊治、慢病的管理积累了丰厚经验。因此从“基层接的住”角度来看，中心目前条件成熟、已具备基层首诊能力（附件3、分级诊疗制度）。
山西省人民医院作为省属综合三甲医院，拥有强大的技术支撑与丰厚的优质医疗资源。然而面对巨量的患者群体，医院难以独自“消化”。构建紧密型医联体，通过分级诊疗制度，患者要合理分流进入基层卫生机构，因此医院要远瞩，舍得下放病人。因为构建紧密型医联体不仅要连体更要”连心”，只有病人真真切切地来到基层进行首诊，这样的分级诊疗才会有效建立。那么问题的实质在于，如何建立长久有效的分流机制？
我们认为，首先是方面的支持，即利用好现有的医联体、对囗支援，允许和鼓励医师自由多点执业以及一切有利于和促进医务人员生产力的释放。让医务人员带着技术合理流动，让患者安心接受治疗。其次，双方的利益问题得到解决。基层卫生机构需要的是病人，医院需要的是技术性指导获得的补偿收益，双方可以尝试“整体
付费”原则，即基层卫生机构通过预付费用的方式，获得双向转诊病源和优质医疗技术指导等内容，医院在减少病人的情况下，同时还能保证收益的稳定。
最后，要充分利用好健康教育机构、妇幼保健机抅、互联网+云医院等一切有利于推进分级诊疗工作务开展的场所，大力开展健康教育并倡导健康生活方式等系列活动，让”预防”的理念充分扎根百姓生活，逐步形成健康入家庭、首诊在社区、大病到医院”的科学就医秩序。
附件1、“1-3-3”体系规划
所谓“1-3-3”体系规划，即指一所省级三甲医院与三家区级二级医院形成帮扶关系，每家二级医院再与三家基层卫生机构形成托管，从而形成整体分层架构。根据实际情况来看，尽管存在对口帮扶、医联体等形式，但是没有形成以特定区域、系统性的医疗机构。建立以山西省人民医院为龙头的”1-3-3”医联体后，能够为迎泽区80万人口（60万常住人口+20流动人口）提供全方位、立体化的医疗服务。
三甲医院与区级医院、基层卫生机构形成紧密型医联体不仅能够有效改变当前就医模式，对今后的居家养老、社区护理和太原市医改等策略具有重要的探索意义。以太原市迎泽区为例，目前现状当百姓有就医的需求时，90%会首选山西省人民医院，7%的人会选择迎泽区中医医院，3%选择基层卫生机构；通过构建该体系，届时的就诊人群会出现逆向流动，仅有3%的“急危重疑难杂”病人前往省人民医院，其余人群全部进行合理分流。不仅如此，对今后的养老模式同样具有
协同作用。我院前几年所选择的协同医院，清徐县人民医院，就是很好的例证，如果城区紧密型医联体能正常运行，提高基层服务水平、提高全民健康水平就会尽早实现。 附件2、精准帮扶方案
根据“就近帮扶”原则，针对对口支援社区卫生服务机构开展精准帮扶工作，是促进区域内卫生事业协调发展、提高区域内整体卫生服务水平的有效举措，也是深化公立医院改革、缓解城市居民“看病难、看病贵”问题的重要任务。山西省人民医院要发挥综合医院的自身优势，不断完善帮扶制度，拓展精准帮扶的服务内涵，具体措施如下：
一、科学管理，全方位提升帮扶成效 （一）科学制定帮扶计划
实地调研帮扶社区的实际需求，制定精准帮扶工作计划和措施，签订帮扶协议书，明确工作目标、工作任务、帮扶方式和时间，对受援社区医院在专科建设、人才培养、医院管理等方面进行全方位帮扶。 （二）确保帮扶计划的持续性和有效性
医院每年对各科室医务人员情况进行梳理，结合工作实际，按年度制定中、长期医务人员派出计划，并及时与受援社区做好衔接工作。建立健全支援工作制度，明确请销假、工作任务、支援人员职责、检查考核等各项要求，做到每一个工作环节和每一项工作内容都有章可循。
（三）定期获取工作反馈
在帮扶工作中，通过医院领导定期调研走访、邀请受援社区交流沟通、定期召开来院进修和派出支援医务人员座谈会等方式，及时了解和获取受援社区和派出医务人员的意见反馈，不断进行改进与完善下一阶段帮扶工作。
二、转“输血”为“造血”，提升基层医疗服务能力
结合被帮扶社区医院的需求，确定重点帮扶学科，采取“长短结合”的形式，帮扶受援医院规范化开展专科建设。
“长”——即每半年派出人员进驻受援医院，集中开展专科建设帮扶工作。医院选派一批年资学历高、工作经验丰富、解决问题能力强的医师深入到受援单位，通过坐诊指导、教学查房、手术带教、病例讨论、开展新技术新项目等多种形式，帮扶受援医院进行规范化专科建设。
“短”——即定期组织专家团队，通过大型义诊、督导、专题讲座等形式，深入受援医院，开展技术指导及疾病咨询等活动，帮助基层医院提升服务水平。
三、帮助培养基层人才，提升基层医护人员整体水平 （一）免费接收受援社区医护人员来我院弹性进修
医院根据受援社区的需求，对进修人员专门制定进修计划，安排专人帮带，定期举办学术讲座，出科时进行相关技能和知识的考核，使每位进修人员都能在专业水平、操作能力、工作作风上得到提高，回到社区后都够“独挡一面”。
（二）组派医院业务骨干深入受援社区传帮带
在对口支援中，组派青年骨干医师有计划的开展专业技术指导、医学专题讲课以及健康知识教育等业务培训。医院专家定期开展临床教学、技术培训以及专题讲座，提高受援医院业务能力。
组织管理团队帮扶受援医院管理人才队伍建设。为受援医院管理人员进行管理知识培训，内容涉及公立医院改革、医院内部管理及优质医疗服务的经验等。同时接收受援医院管理人员深入各职能科室交流学习与进修，促使医院的先进管理理念和做法运用到实际工作中，提升受援医院科学化管理水平。 附件3、分级诊疗制度
为确保城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→三级定点医疗（紧密型医联体）机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
（二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《审批表》，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构。
（三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工
作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。
（四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
（五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
