・ ３９Ｏ ・ 随访仍能获得良好的预后。以往大多数学者认为，当后踝骨 折面积超过胫骨下关节面２５ ～３Ｏ 时 ，应行切开复位 内固定，否则有发生创伤性关节炎的危险。但Ｌａｎｇｅｎｈｕｉｊｓｅｎ 等口］研究认为后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的 １Ｏ 时，即行切开复位内固定，否则将改变关节内原有的接 触应力，增加创伤性关节炎的发生率，因此后踝骨折切开复 位内固定变得越来越普遍。本组病例后踝骨折块面积超过 胫骨下关节面的１ｏ ，采用切开复位内固定，预后优良率达 ８９．７ ，效果满意，因此，我们认为当后踝骨折有明显移位或 骨折面积超过胫骨下关节面的１Ｏ 时，即可考虑手术治疗。 ３．３手术人路的选择：有研究表明ｌ８］，发生后踝骨折时下胫 腓联合后韧带常能保持完整，在外踝复位后，常可以通过下 胫腓韧带牵拉，连同后踝一同复位。在本组病例中，我们发 现部分患者在外踝复位后后踝也能一同复位，可以采用微创 方法经皮固定。但是，这种方法并不适用于所有病例。当后 踝骨折为粉碎性，或断端嵌入较多软组织时，闭合复位便比 较困难，此时需要在直视下复位后踝骨折块。手术入路目前 多样。近年来后外侧入路受到很大关注，Ｔａｌｂｏｔ等 详尽报 道了此人路：患者俯卧位，在紧邻腓骨的后缘作一切口，并注 意保护腓肠神经和小隐静脉，向内牵开腓骨长短肌暴露后 踝。此方法的主要优点在于能够清楚的暴露后踝，利于将常 见的后外侧斜型后踝骨折的解剖复位，但此人路需俯卧位， 不利于对内踝展开手术，且若合并前足、距骨损伤时不能采 用同一入路处理。Ｂｉｏｓ等ｌｌ１。。研究分析了后内侧切口处理内 侧延伸型后踝骨折，１７例病人采用此切口复位固定并获得较 好的预后，该入路皮肤切口沿着胫骨远端和内踝的后内侧 缘，切开皮下组织后打开屈肌支持带，将胫后肌牵拉向前，趾 长屈肌牵向后方保护血管神经束，暴露后内侧骨折块。亦有 通过踝关节Ｃａｔｅｌｌｉｅｒ和Ｃｈａｓｔａｎｇ的经腓骨入路，将腓骨远折 端剥离后向下翻转，可在直视下固定后踝ｌ１ 。对于本组病例 中不能闭合复位的患者，我们根据术前ＣＴ确定的骨折类型， 采用外侧弧形人路处理后外侧斜型，后内侧切口人路处理内 侧延伸型骨折，若为粉碎性骨折，则采用外侧弧形和后内侧 的联合入路。后外侧弧形切口描述为：患者仰卧位皮肤切口 沿腓骨后外侧向远端延伸，至外踝处绕向前侧，切开皮下组 织复位钢板内固定外踝后，牵开腓骨长短肌，于腓骨长短肌 与跟腱之间暴露后踝，清除断端的血块，撬拨骨折块，点状复 位钳复位临时固定，导针由胫前垂直骨折线打人，在导针引 导下空心拉力螺钉固定。后外侧弧形切ＦＩ能够同时暴露固 定外踝和后踝及下胫腓分离，不需要俯卧位，必要时可同时 处理前足及内踝的损伤，在暴露后外侧的骨折块时较为实 用，且可联合后内侧切口粉碎性骨折。 ３．４ 固定后踝骨折的材料选择：治疗后踝骨折的内固定物 目前多样，常用的有普通松质骨螺钉、克氏针或钢丝张力带、 可吸收螺钉、空心拉力螺钉。普通松质骨螺钉不易定位和准 确固定，难以垂直骨折线加压固定后踝。克氏针无拉力作 用，对断端不起加压作用，骨折固定不稳固。钢丝张力带固 定需要剥离的范围大，对骨折周围血运破坏较大，不利于骨 折的愈合。可吸收螺钉作为一种新型的内固定材料，其优势 是可以不必二次手术取出，减少患者的心理负担，但其对骨 折面施加的压力不够，有时骨折面之间仍有间隙，术后易造 广西医科大学学报２０１２ Ｊｕｎ；２９（３） 成固定物松动和滑脱，不如其他内固定器材可靠。本组病例 采用的空心拉力螺钉，有以下优势：①可以在导针的定位下 进行复位和固定，定位准确，加压作用明确，能够促进骨折术 后愈合；②固定可靠，术后可立即行关节主被动锻炼，防止术 后长期制动而引起关节粘连。③取出内固定时，小切口便可 取出，二次手术创伤小。 空心拉力螺钉内固定是治疗后踝骨折较为满意的内固 定方式，具有创伤小、固定牢靠等优势。术前应行ＣＴ扫描确 定骨折详细情况，制定手术计划，术中对踝关节进行ｘ线透 视等措施，根据术中情况做出具体处理。 参考文献： Ｅ１］Ｔｅｊｗａｎｉ ＮＣ，Ｐａｈｋ Ｂ，Ｅｇｏｌ ＫＡ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｌ ｌｅｏｌｕｓ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２０１０，６３（３）：６６６—６６９． ［２］ Ｆｅｒｒｉｅｓ ＪＢ，ＤｅＣｏｓｔｅｒ ＴＡ，Ｆｉｒｏｏｚｂａｋｈｓｈ ＫＫ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｉｎ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃ— ｔ￣ｒｅ８ ｐｏｏｒｌｙ ａｓｓｅｓｓｅｓ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｒａｇｍｅｎｔ ｓｉｚｅ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒ— ｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９４，８（４）：３２８—３３１． ［３］ Ｎａｏｋｉ Ｈ，Ｈａｒｕｙａｍａ Ｈ，Ｔｏｇａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｈｏａｎａｔｏｍｙ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｌｌｅｏｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｋｌｅ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），２００６，８８（５）：１ ０８５—１ ０９２． ［４７ Ｗｅｉ ＳＹ，Ｏｋｅｒｅｋｅ Ｅ，Ｗｉｎｉａｒｓｋｙ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｂｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｄ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ： ａ ２０一ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ［Ｊ］． Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｉｎｔ，１９９９，２０（７）： ４０４—４Ｏ７． ［５］Ｈａｒｐｅｒ ＭＣ，Ｈａｒｄｉｎ Ｇ． Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｌｌｅｏｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｋｌｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｒｏｔａｔｉｏｎ—ａｂｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ— ｊｕｒｉｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９８８，７０（９）：１ ３４８—１ ３５６． Ｅ６］ Ｈａｒｔｆｏｒｄ ＪＭ，Ｇｏｒｃｚｙｃａ ＪＴ，ＭｅＮａｍａｒａ ｊＩ ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｂ— ｉｏｔａｌａｒ ｃｏｎｔａｃｔ ａｒｅａ．Ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ ａｎｄ ｄｅｌｔｏｉｄ ｌｉｇａｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，１９９５， （３２０）：１８２—１８７． ［７］Ｌａｎｇｅｎｈｕｉｊｓｅｎ ＪＦ，Ｈｅｅｔｖｅｌｄ ＭＪ，Ｕｌｔｅｅ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｒｅ— ｓｕｈｓ ｏｆ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉ— ｏｒ ｔｉｂｉａｌ ｍａｒｇｉｎ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００２，５３（１）：５５—６０． Ｅｓ］ Ｇａｒｄｎｅｒ ＭＪ，Ｂｒｏｄｓｋｙ Ａ，Ｂｒｉｇｇｓ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍａｌｌｅｏｌａｒ｛ｒａｃｔｕｒｅ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｇｒｅａｔｅｒ ｓｙｎｄｅｓ ｍｏｔｉｃ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃ１ ｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００６， （４４７）：１６５—１７１． ［９］Ｔａｌｂｏｔ Ｍ，Ｓｔｅｅｎｂｌｏｃｋ ＴＲ，Ｃｏｌｅ ＰＡ．Ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ ａｐ— ｐｒｏａｅｈ ｆｏｒ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｉ— ｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｃａｎ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，４８ （６）：４８７—４９０． ［１ Ｏ］Ｂｏｉｓ ＡＪ，Ｄｕｓｔ Ｗ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｋｌｅ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｕｓｉｎｇ ａ ｐｏｓｔｅｒｏ— ｍｅｄｉａｌ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ Ｔｒａｕｍａ，２００８，２２（９）：６２９—６３６． ［１１］（美）卡纳尔．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．９版．济南：山东 科技出版社，卢世璧译．２００１：２ ００５－２ ００７．
