石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表

单位名称(档案寄存机构)： 姓名 卡号 性别 身份证号 年龄 联系方式 首次发病时间 年 月 日，主要症状： 病情概况︵本人或接诊医师帮助填写︶ 近期复查诊断结果： 申请人： 年 月 日 申请慢性病病种用人 单位 或档 案寄 存机 构 意见 盖章 年 月 日 专家 组 意见 签名： 年 月 日 1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神 障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓 增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.慢性 病病 种范 围 运动神经元病。 13.高血压（Ⅲ期高危及以上）； 14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢 性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性 肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器 损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多 症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。 备注 注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴 在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、 住院志）。