农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书
为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌，我县决定为25-岁的农村妇女进行免费宫颈癌、生殖道感染的自愿检查。
如果本次检查未发现异常，请继续定期进行检查；如果检查出现异常情况，请您前往医疗机构进行进一步的治疗（费用不在本项目范围之内）。
如果您愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
请您于 年 月 日携带本人身份证或户口簿前往
医院参加免费检查。
本人已完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名： 日期：
发放机构（盖章）
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农村妇女宫颈癌检查项目---个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况 性交出血 症状 白带异常 周期 月经情况 末次月经 绝经 目前使用 避孕方法 孕产史 有 无 持续时间 — 天/周期 — 天 年 月 日 否 是，绝经年龄 岁 有 无 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5. 其它避孕方法 孕 次 分娩 次 既往接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 宫颈细胞学结果异常 HPV检查阳性 既往史 CIN 宫颈癌 生殖道感染 其他肿瘤 持续（ ）月 结果： 无 有 如有，请注明 无 有 如有，请注明 无 有 如有，请注明 无 有 如有，请注明 无 有 如有，请注明 家族肿瘤史 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系： 1.一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） 2.二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母） 3.三级亲属（表姐妹、堂姐妹） 4.其他，请注明 2
（二）妇科检查 外阴 阴道 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 分泌物 1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他 子宫颈 1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样 6.其他 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6其他 附件 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: （盆腔） 4.其他 分泌物 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 检查 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 1.未见异常 妇科检查 2.异常 临床诊断 ①外生殖器尖锐湿疣 ②滴虫性阴道炎 ③外阴阴道假丝酵母菌病 ④细菌性阴道病 ⑤宫颈炎 ⑥子宫肌瘤 ⑦其他，请注明 检查机构： 检查日期： 年 月 日 （三）HPV检查 1.阴性 2.阳性 HPV检查 （1）HPV亚型，请勾选（16，18，31，33，35，45，52，58，其他请注明 ） （2）未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构： 检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2.液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） TBS分类报告结果 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查单位： 检查人员： 检查人员： 报告人员： 3 报告日期： 年 月 日 （五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI） 1.未见异常（无颜色变化） 醋酸染色后2.异常或可疑癌（有白色反应） 肉眼观察在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 （VIA） N=正常 A=异常 C=癌症 1.未见异常（染成深褐色） 碘染色后 2.异常或可疑癌（未被碘染色） 肉眼观察在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 （VILI） N=正常 A=异常 C=癌症 需做阴道检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （六）阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 接受阴道镜检查 2.否 1.拒绝检查 未接受检查的原因 2.失访 3.其他原因 阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 初步诊断 ④其他，请注明 需做组织病理检查 1.是 2.否 检查单位： 报告人员： 检查日期： 年 月 日 （七）组织病理检查 1.未见异常 2.异常 组织病理学诊断 ①炎症 ②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌/腺癌） ⑧其他，请注明 诊断机构： 报告人员： 诊断日期 年 月 日 最后诊断 1.未见异常 2.异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断） ⑴CIN1 ⑵CIN2 ⑶CIN3 ⑷宫颈原位腺癌（AIS） ⑸宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌） ⑹宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌） ⑺滴虫性阴道炎 ⑻外阴阴道假丝酵母菌病 ⑼细菌性阴道病 ⑽外生殖器尖锐湿疣 ⑾子宫肌瘤 ⑿宫颈炎 ⒀其他，请注明 ⒁不详 诊断机构： 诊断人员： 诊断日期： 年 月 日 随访治疗情况 宫颈病变随访情况：1.已随访 2.失访 宫颈病变接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因） 其他肿瘤随访情况：1.已随访 2.失访 其他肿瘤接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因） 4
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