公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：（机构简称拼音+自定顺序号）
因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启
用试验室公章：
授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为： 。
授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。
（到期后需申请延期）
授权机构等级专用标识章：
检测机构： （全称及印章） 授权人单位负责人签字：
年 月 日
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建设项目标段负责人声明
我代表 （标段名称） 郑重声明：
我部将为 （工地试验室名称） 、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件，任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动，以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。
（标段名称一般为***项目部/监理部）
声明人：（签名） 年 月 日
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公路水运工程工地试验室备案
登 记 表
工地试验室： （只盖章） 备案日期： 年 月 日
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填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，除签名和签名（章）日期外其他内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。填写的内容统一用仿宋体，小四或五号字。
二、填写的内容受表格时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是法人，则填写其所属的法人机构。
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一、 工地试验室综合情况
工地试验室名称 项目情况 项目业主单位 工地试验室设立单位 母体检测机构及 法人机构名称 母体检测机构情况 法人代表 行政负责人 技术负责人 质量负责人 （全称） 计量认证编号 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 电话 工地试验室 详细地址 工地试验室情况 传真 邮编 E-mail 持证试验检测 人员总数 试验检测用房 2分室及面积（m） 试验检测 工程师人数 （都填手机） （全称） 联系人 联系人 （信用评价人） 电话 （监管负责人） 电话 等级及编号 （分室名称和面积，如水泥室：25㎡；标养室30㎡；等） 工地试验室设立单位 承担的主要工程内容 （承担工程内容概述、合同金额、工程量等，以反映申请备案的参数是否满足需要） （项目、参数，承担检测的机构及其资质，有委托合同的附在“七、有关资料” 授权范围外需检测的 项目和参数说明
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二、工地试验室试验检测业务范围表
第 页 共 页 检测项目 试验检测参数 1.（和机构证书一致） 2. （项目名3. 称1） 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） （和机构证书一致） 1. （项2. 目名称2） 3. 4. 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 （需授权） 备注
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三、工地试验室授权负责人简历
姓名 学历专业 性别 职称 出生日期 手机 照 片 试验检测师证书编号 工作单位及职务 （ 年 月至 年 月，工程项目或单位名称，岗位职务，必须本人填写） 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩
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本人郑重声明： 在本工地试验室授权有效期内，我将积极履行授权负责人职责，遵守试验检测工作管理规定，严格执行有关工程质量和试验检测的标准、规范、规程，诚 信 声 明 签名： 坚决拒绝妨碍试验检测活动性、公正性的外部干扰和影响，保证试验检测数据真实、准确、可靠。
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四、工地试验室在岗人员一览表
序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员 证书编号 近三年在何项目任何职 （年 月至 年 月，项目名称，岗位职务） （以上人员亲笔签名）
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五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准 周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 （工地试验室设备的保管责任人） 备注
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六、备案意见
（示例：我机构已完成该工地试验室的设立并确定监管负责人***，经审查，下列问题已进行整改，符合备案登记要求，请予以审核。我机构将对该工地试验室工作严格监管，实事求是进行信用评价自评工作。 1.（问题描述，整改结果） 2. … 此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。 母体检测 机构意见 审查人：（签名） （机构公章） 年 月 日 （示例：我单位已（会同监理单位）对该工地试验室进行核查，其人员、设备及检测能力等符合合同文件要求，并对下列问题督促整改，请予备案登记。我单位将对该工地试验室进行定期检查，并按照《公路水运工程试验检测信用评价办法》对其开展信用评价工作。 1.（问题描述，整改结果） 2. … 此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。 （建设和监理单位）审核人：（签名） （建设单位公章） 项目建设 单位意见 年 月 日 （市质监处对工地试验室进行备案核查时，对仍然存在的问题，视为检测机构未有效监管，违反《信用评价标准》的作为失信行为进行信用评价扣分。 备案质监 机构意见 （公章） 年 月 日 备 注
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七、相关资料
1、工地试验室设立授权书； 2、建设项目标段负责人声明；
3、工地试验室在岗人员检测证书彩色扫描件； 4、工地试验室授权负责人的聘用证明；
5、母体检测机构等级证书及计量证书彩色扫描件（如有）； 6、工地试验室平面布置图（注明分室名称和面积） 7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书和检测机构等级证书副本彩色扫描件。
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