总工会困难职工家庭申报表
申请类别 □日常救助 □临时救助 申报日期： 年 月 日
姓 名 民族 性别 政治面貌 单位性质 本人月平均收入 关 系 性 别 家庭其他年度收入 政治面貌 身 份 证 号 所属行业 家庭年度总收入 身 份 证 号 健康状况 参加工作时间 家庭人口 身 份 □病退 □失业 □在岗 □农民工 现居住地址 家庭人均月收入 本人医保情况 健康状况 月平均收入 身 份 婚 姻 状 况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 联 系 电 话 户籍地-省市县（区） 医保情况 是否单亲 □是 □否 邮政编码 劳 模 类 型 □全国 □省级 □市级 □县级 □否 单 位（学校） 户口类型 □农业 □非农 住房类型 工 作 单 位 建筑面积 ㎡ 家 庭 成 员 关 系 姓 名 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 镇（街道）、 产业工会 意 见 签字（盖章）： 职工帮扶 中心意见 第一经办人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 负责人意见 基层工会意 见 签字（盖章）： 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见填写申报表说明。
