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表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 本次随访形式 如失访，原因 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 □ 死亡日期 年 月 日 如死亡,日期和原因 1躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑨不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 随访期间关锁情况 随访期间住院情况 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □ □ □ □ □ □ 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 1期间无关锁 2关锁 3期间关锁已解除 □ 0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院 □ 末次出院时间： 年 月 日 1无 2有 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 1无 2有 □ □ □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 药物2： 药物3： 用药情况 .
精品文档 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 年 月 日 随访医生签名 □ .
