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脊柱结核
骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降，但近年来其发病率有所上升，其中脊柱结核占50%，其次是膝关节，髋关节和肘关节结核。
一、发病率
骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%，骨与关节的结核好发于一些负重，活动多，易于发生创伤的部位。脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高，其中，椎体结核约占99%，椎弓结核占1%左右。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部最少。
二、临床表现
1.一般症状
起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
2.疼痛
疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。
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3.颈椎结核的特点
除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短，姿势十分典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。
4.胸椎结核的特点
胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，直至偶然发现有胸椎后凸畸形才来就诊。
5.腰椎结核的特点
患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。
另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。
后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸。
寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液
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体，混有干酪样物，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。
三、检查
1.X线检查
（1）骨关节改变 X线片上以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。一般在发病后2个月内没有阳性X线征象。因此，对可疑病例需重复摄片或采用其他检查。中心型的骨质破坏集中在椎体，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后凸不重。
（2）寒性脓肿表现 在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽、气管前移；胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。在腰椎正位片上腰大肌脓肿的表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起，脓肿甚至可流注至臀部及股三角区。在慢性病例可见多量钙化阴影。
2.CT检查
可以清晰地显示病灶的部位，可见有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。
3.MRI（磁共振）检查
具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，还可用以观察脊髓有无受压
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和变性。
四、治疗
1.非手术疗法
根据有无手术指征决定是否手术。即使对有手术指征者，需进行2～4周的非手术治疗作为术前准备。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。一般采用两种抗结核药物联合应用，3～6个月后改为单种抗结核药物治疗，整个疗程应不少于2年。局部制动采用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一侧大腿（下腰椎结核）固定，固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。对全身情况不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3个月。
2.手术疗法
（1）切开排脓 寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口极难愈合。由于脓肿极深，大都在脓肿顶部切开，引流不畅。可每天以4%异烟肼溶液灌洗脓腔，并保持窦道口敞开。可以插入一段粗橡皮管以扩张窦道口，或用双套管引流，注意不要使皮管、棉花球等异物落入脓腔内。没有继发感染的寒性脓肿不宜施行切开排脓手术。已形成的窦道因周围有广泛的瘢痕组织形成，并有炎性浸润，解剖结构不清，因此也不宜贸然施行瘘管切除术，以免损伤邻近血管、神经或重要脏器。亦不主张对寒性脓肿施行分层穿刺排脓及注射抗结核药物。
（2）病灶清除术 20世纪40～50年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实
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施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核。颈椎结核则多从前路进行病灶清除术，术后予以石膏固定3～4个月，复查后酌情拆除石膏或继续固定。
（3）后路脊柱融合术 后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用手术可以加强脊柱稳定性，并可使患者早期下床活动，术后3～6个月石膏背心固定。
（4）前路脊柱融合术 病灶清除的同时植骨和前路内固定，达到即可脊柱稳定的目的，以利植骨融合。
（5）矫形手术 主要是纠正脊柱后凸畸形。
五、护理
（一）术前护理
1.心理护理 脊柱手术难度大，风险高，脊柱结核病人病程发展缓慢，局部疼痛在夜间加重，病人对疾病有恐惧感，医护人员应主动关心病人，给病人和家属耐心解释和说明，尽量消除紧张恐惧心理，解除思想顾虑，增加病人对手术治疗的信心，保持良好的心态，使其积极配合治疗。
2.制动 卧床休息，术前2-3周卧硬板床，颈椎结核病人可带颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸，头低位，此体位可以控制疾病发展，减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。
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3.加强营养 合理安排膳食，鼓励病人进食高蛋白，高热量，高维生素饮食
4.抗结核药物的护理 1）按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素，口服异烟肼，利福平，乙胺丁醇等药物。
2）向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红，不必担心。
3）注意观察链霉素引起的毒副反应，如耳鸣，耳聋，口周发麻，头晕；乙胺丁醇引起的视力障碍；异烟肼引起的末梢神经炎等。定时查肝，肾功，一旦发现异常症状，应立即汇报停药及对症处理。
4）术前抗结核药应用至少两周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散，伤口不愈。
（二）术后护理
1.脊髓神经功能观察 术后72小时内每15-30分钟检测双下肢的感觉，运动及括约肌功能，并及时记录，注意术口引流液的量及性状，及时发现出血，血肿形成。
2.体位护理 术后先平卧2-4小时，然后每2小时轴向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部侧前方切口尽量选择健侧卧位。
3、饮食指导 经前路手术患者，术后6小时，患者可进食少量流质饮食，逐步过渡到高热量、高蛋白、高维生素饮食。经后路手术患者，术后第二日方可进食。
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维持有效的气体交换
4、保持呼吸道通畅，知道患者正确咳嗽、咳痰，定时为病人排背。
5、密切观察患者生命体征的变化，观察切口敷料渗血情况。
六、康复指导
1、术后第一天 做被动的直腿抬高练习，预防神经根黏连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜，同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成，指导患者做抬头，扩胸，深呼吸和上肢运动，股四头肌，腓肠肌锻炼，踝泵运动等练习。
2、术后第二天 做主动的直腿抬高练习，由病人自己进行，同时做膝，髋关节的伸屈活动练习。截瘫者做关节肌的被活动和按摩，防止关节僵直，肌肉萎缩。
3.术后第二周 在医护人员指导下行腰背肌锻炼，有飞燕式，五点支撑法等锻炼方式。
4.术后第三周 病人带支具下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，循序渐进（无支具保护者应卧床3个月以上，直到照片证实植骨融合方可带腰围下床活动），以免脊柱不稳定压迫脊髓引起瘫痪。
5、术后第四周 进行负重站立训练，掌握正确起卧姿势，在床旁进行抬腿及屈髋运动，下蹲运动，注意脊柱保持直立。
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七、出院指导
1.病员出院后在阳光充足，空气新鲜，温度适宜的地方休养。
2.继续抗结核治疗12-18个月，坚持早期，适量，规律，联合，全程的用药原则，不可因症状消失而中断服药，治疗不彻底易复发。
3.加强营养，增强机体抵抗力，多吃高蛋白，高维生素，高热量的食物。
4.继续卧床3-6个月，同时进行肢体及腰背功能锻炼，腰部不能施行暴力或负重。
5.每月复查一次，及时接受康复指导，直至骨性愈合，完全康复，不适就诊。
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