安全体系表格

序号 存在问题 处理措施 备注 安全部门： 检查意见项目负责人： 注：此表作为定期检查和使用前检查用，检查人应认真对结果进行填写；对存在问题应如实在“检查记事”中记录并有处理措施。此表可用于所有吊机和施工电梯检查。

机械设备安全检查表

QB/GPEC20600011/01

受检单位： 检查时间： 年 月 日 项检查内容 检查记录 检查人 备注 目 是否建立设备台帐 台 配件目录 帐 易损件库存数量 与 帐、物是否相符 定 岗 项目经理对本项目机械状况是 否做到心中有数 是否建立机管岗位责任制 制 用管修职责是否明确 度 各岗位职责是否明确 落 操作规程是否随机张挂 实 操作规程执行情况 情 况 机械设备管理制度是否健全 所定制度执行情况 原 设备检查记录、检查周期 （查项目机管人员、班组） 始 记 录 设备保养计划（查项目） 设备故障档案（查项目） 设备修理记录（查修理班） 设备润滑记录（查使用班） 装、拆、试验指导书及记录 三 “三防”组织机构是否落实 “三防”物资准备情况 防 “三防”方案和措施情况 租租赁机械名称及状况 赁 机租赁机械的监护措施 械 检查意见 检查组长：

吊机性能熟悉程度考核表

QB/GPEC20600011/02 姓 名 吊机类型 所属项目 吊机型号 你驾驶的吊机的构造情况如何？ 答： 你所驾驶的吊机有哪些保护设施种类？ 答： 你所驾驶的吊机操作室里各仪表、开关、按钮的名称及作用分别是什么？ 答： 你所驾驶的吊机的液压油、润滑油种类及名称是什么？ 答： 考核结果： 考 核 人： 考核时间：

汽车吊（轮胎吊）机检查表

型号： 使用地点： 项目 使用单位： 检查日期： 内容 正常不正√ 常× 项目 检查人员： 内容 正常不正√ 常× 项目 内容 正常不正√ 常× QB/GPEC20600011/03 编号：

一、发动机部分 发动机声音 发燃烧情况 发动机水温 垂直支腿油缸 三、吊台部分 回转大小齿轮 齿轮箱油面 主钩卷扬机及马达 齿轮传动装置 滑轮装置 吊钩及轴承 液压油泵 四、吊臂 主臂 副臂 吊臂防倾杆 副臂防倾装置 门架顶升装置 五、电气部分 电气线路 液压、油压表 气压表 变矩器油表 发动机机油压力 起动机 发电机 水泵 风扇皮带 水箱水位 曲轴箱机油 空压机 空气滤清器 二、底盘部分 横直拉杆 转向臂 传动器及轴承 副钩卷扬机及马达 变幅油缸 吊臂伸缩油缸 变幅卷扬机及马达 回转马达 吊臂拉绳 变幅钢绳 主钩钢绳 副钩钢绳 吊臂销轴 主钩离合器 副钩离合器 变幅离合器 变幅刹车 回转刹车 主钩刹车 副钩刹车 各开关、指示灯 电池联接线头 蓄电池液面 电池接线柱 变幅限位装置 钢板销及轮胎螺丝 轮胎气压 下驾驶室 机身 操纵机构 水平支腿油缸 主钩过卷限位开关 副钩过卷限位开关 电子称 运行日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无

注：以上检查项目没有的写“无”。

履带吊机检查表

型号： 使用地点 项目 使用单位： 检查日期： 内容 正常不正√ 常× 项目 内容 检查人员： 正常不正√ 常× 项目 主臂 副臂 吊臂防倾杆 副臂防倾装置 门架顶升装置 五、电气部分 电池连接线头 电气线路 液压、油压表 变矩器油表 内容 正常不正√ 常× QB/GPEC20600011/04 编号：

一、发动机部分 发动机声音 发燃烧情况 主钩齿轮传动装置 副钩齿轮传动装置 主钩离合器 副钩离合器 回转马达 回转减速箱 滑轮 吊钩及轴承 吊臂拉绳 变幅钢绳 主钩钢绳 副钩钢绳 吊臂销轴 变幅刹车 回转刹车 主钩刹车 副钩刹车 回转大小齿轮 变矩油箱油面 轴承座 齿轮箱油面 发动机机油压力 起动机 水泵 风扇皮带 水箱水位 曲轴箱机油 空气滤清器 二、底盘部分 驱动轮 链条 导向轮 履带板 托带轮 支重轮 紧固螺丝 行走液压马达 行走减速箱 三、吊台部分 各开关、指示灯 蓄电池液面 电池接线柱 变幅限位装置 主钩过卷限位开 关 副钩过卷限位开 关 电子称 六、其它 清洁卫生 油漆防腐 工作日记 主钩卷扬机及马 液压油泵 操作规程 达 副钩卷扬机及马 四、吊臂 状态标识 达 工作日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无 注：以上检查项目没有的写“无”。

施工电梯检查表

型号： 使用地点： 内容 项目 一、传动机构 驱动电机 使用单位： 检查日期： 正常不正√ 常× 项目 内容 检查人员： 正常不正√ 常× 项目 内容 正常不正√ 常× QB/GPEC20600011/05 编号：

导轨架之间联接 齿条之间连接 齿条与导轨架联接 对重滑道之间联接 上限位开关 下限位开关 上极限开关 下极限开关 减速器油质、油 位 弹性联轴器 驱动齿轮 电磁制动器 二、吊笼 吊笼顶板 对重滑道与导轨架联 接 对重与牵引绳的联接 附墙架与建筑物的联 接 附墙架与导轨架的联接 电缆托架 电缆导向保护架 吊笼顶门安全开关 围栏门机电联锁开 关 防坠安全器 九、其它 清洁卫生 油漆防腐 运行日记 操作规程 状态标识 吊笼门联锁开 关 吊笼底板 吊笼顶部围栏 吊笼导向滑轮 润滑 吊笼安全钩 三、金属结构 基础围栏联接 底部缓冲弹簧 吊笼顶部吊杆的联接 天轮的润滑 齿轮齿条啮合副润滑 四、电气及安全装置 操作室操作杆动作 操作室仪表 工作日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无 注：以上检查项目没有的写“无”。

小塔吊检查表

型号： 使用地点： 项目 使用单位： 检查日期： 检查人员： 内容 正常不正√ 常× 项目 内容 正常不正√ 常× QB/GPEC20600011/06 编号：

内容 正常不正√ 常× 项目 旋转塔身 一、行走机构 行走电动机 液力偶合器 行走台车架 减速器油质、油位 操作室及仪表 小车前后限位 高度限位 四、回转机构 回转电动机 液力偶合器 大跑行走前后限位 过流等电气保护 电笛 八、爬升系统 爬升架及滑轨 摆线针轮行星减速 器 齿轮啮合及润滑 制动器 五、起升机构 开式齿轮及润滑 钢轨平直 二、载人升降机 小钢笼 门限位 紧急开关 提升电机 起升电动机 顶升油缸及油泵 爬升电动机 小车前后限位 高度限位 弹性销轴联轴器 变速器 制动器 卷筒及钢丝绳 电磁离合器 六、小车牵引 提升钢绳及绳卡 防坠保护装置 三、金属结构 底座及螺丝紧固 起重臂 平衡臂 拉索联接 配重 标准节联接 大跑行走前后限位 九、其它 清洁卫生 牵引电动机 减速箱 油漆防腐 运行日记 操作规程 状态标识 牵引卷筒及钢丝绳 弹性栓销联轴器 七、电气及安全装置 力矩器 工作日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无

注：以上检查项目没有的写“无”。

圆筒吊检查表

QB/GPEC20600011/07 编号： 型号： 使用单位： 检查人员： 使用地点： 检查日期： 内容 项目 一、金属结构 底座及联接螺丝 筒身及联接螺丝 封头及联接螺丝 抱攀加固 正常不正√ 常× 项目 内容 正常 不正 √ 常× 项目 内容 正常不正 √ 常× 小钩马达 小钩减速器油质、 油位 小钩制动器 小钩联轴器 三、变幅机构 变幅马达 变幅联轴器 变幅制动器 五、电气及保护装置 主钩高度限位器 小钩高度限位器 变幅上、下限位 电子称 风速仪 操作室照明 人字架及联接螺丝 上下环梁及联接螺丝 上下压道及联接螺丝 卷扬机平台及联接螺 丝 伸臂及联接螺丝 扒杆航空警示灯 人字架照明 变幅减速器油质、 油位 变幅拉索 变幅钢丝绳排列、 润滑 防倾缓冲器 四、回转机构 回转马达 操作室各仪表 磁力站照明 磁力站防雨 液压站防雨 操作室、磁力站 灭火器 立式导电环 六、其它 油漆防腐 操作规程 清洁卫生 回转平台及联接螺丝 二、起升机构 主钩 主钩开式齿轮磨损、 润滑 主钩减速器油质、油 位 主钩制动器 主钩联轴器 主钩马达 针轮摆线减速器油 质、油位 回转制动器 回转联轴器 回转大齿轮磨损、 润滑 针齿轮圈磨损、润 滑 主钩钢丝绳排列、润 滑 小钩 工作日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无

注：以上检查项目没有的写“无”。

汽车检查表

QB/GPEC20600011/08 型号： 使用地点： 内容 项目 一、发动机部分 发动机声音 发燃烧情况 发动机水温 编号： 检查人员： 内容 状态 使用单位： 检查日期： 状态清洁紧固润滑项目 中间轴承 传动轴 清洁 紧固 润滑 三、电气部分 液压、油压表 发动机机油压力 起动机 发电机 水泵 风扇皮带 水箱水位 曲轴箱机油 空压机 空气滤清器 二、底盘部分 横直拉杆 转向臂 传动器及轴承 钢板及钢板销 轮胎 各开关、指示灯 气压表 电池联线接头 蓄电池液面 大小灯 转向灯 刹车灯 雨刮器 四、管理方面 标识 运行日记 油漆防腐 清洁 行车日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无 注：以上检查项目没有的写“无”。

炉顶吊检查表

QB/GPEC20600011/09 编号： 型号： 使用单位： 检查人员： 使用地点： 检查日期： 内容 项目 一、金属结构 正正不正内容 不正 内容 常常常× 项目 常× 项目 √ √ 主钩减速器油位、 回转制动器 油质 主钩制动器 主钩联轴器 主钩马达 回转联轴器 正不正 常 常× √ 前回转平台及联 接螺栓 尾架及联接螺栓 人字立架及联接 螺栓 伸臂及联接螺丝 卷扬机及联接螺 丝 二、行走机构 行走马达 马达护罩 联轴器 减速箱状况 减速器油位、油质 行走刹车 行走轮 路轨与大板梁联接紧固 路轨档板 回转大齿轮磨损润滑 回转针轮齿圈磨损、 润滑 滚轮、滚道润滑 六、电气及保护装置 主钩高度限位器 副钩高度限位器 变幅上、下限位 电子称显示 避雷与接地保护 风速仪 主钩钢丝绳排列、 润滑 副钩 副钩马达 副钩减速器油位、 油质 副钩制动器 副钩联轴器 副钩钢丝绳排列、 润滑 四、变幅机构 变幅马达 变幅联轴器 变幅制动器 各照明设施 操作室防雨 中心导电环 变幅减速器油位、 操作室灭火器 油质 夹轨器 变幅滑轮及润滑 操作室各仪表 变幅钢丝绳排列、大跑电气限位 七、其它 润滑 电缆卷筒装置 防倾缓冲器 油漆防腐 三、起升机构 四、回转机构 清洁卫生 主钩 回转马达 平台扶梯等结构 主钩开式齿轮磨回转减速器油位、 损、润滑 油质 运行日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无 注：以上检查项目没有的写“无”。

龙门吊（桥吊）检查表

QB/GPEC20600011/10 编号： 检查人员： 型号： 使用单位： 使用地点： 检查日期： 不正内容 正常常项目 √ × 项目 内容 正常不正√ 常× 项目 夹轨器 内容 正常不正√ 常× 一、机构部分 桥架 刚性腿 挠性腿 行走台车架 各紧固螺丝 二、起升机构 卷扬机马达 减速箱状况 减速箱油位、油质 刹车 钢丝绳 导向滑轮 小跑轨道 小跑车挡板 大跑行程限位 五、电气部分 电阻箱 操作开关 六、电气控制箱及元件 电铃 各电缆 操作室 小跑车行程限位 四、大跑（行走机构） 行走马达 联轴器 减速箱状况 减速箱油位、油 质 减速箱状况 刹车 钢丝绳 钢丝绳托轮 吊钩 滑轮 电子称 电动葫芦 电缆卷筒 电缆卷筒配重钢丝绳 七、其它 减速箱油位、油质 刹车制动器 螺丝紧固 马达防护罩 电动葫芦行程限 位 油漆防腐 清洁卫生 运行日记 操作规程 状态标识 开式齿轮啮合状 况 行走轮 路轨 电动葫芦高度 限位 三、小跑机构 卷扬机马达 轨道挡板 工作日记填写：（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）无 注：以上检查项目没有的写“无”。

检 查 记 事

序号 存在问题 处理措施 备注 质量部： 安全部： 总工程师： 检查意见注：此表作为定期检查和使用前检查用，检查人应认真对结果进行填写；对存在问题应如实在“检查记事”中记录并有处理措施。此表可用于所有施工机械检查。

装载车检查表

QB/GPEC20600011/15 编号： 型号： 使用单位： 使用地点： 检查日期： 检查人员： 内容 状 清 紧 润 态 洁 固 滑 项目 内容 状 清 紧 润 态 洁 固 滑 项目 中间轴承 传动轴 一、发动机部分 发动机声音 发动机燃烧情况 发动机水温 发动机机油压力 起动机 发电机 水泵 风扇皮带 水箱水位 曲轴箱机油 空压机 空气滤清器 二、底盘部分 横直拉杆 转向臂 传动器及轴承 钢板及钢板销 轮胎 三、电气部分 液压、油压表 各开关、指示灯 气压表 电池联接线头 蓄电池液面 大小灯 转向灯 刹车灯 雨刮器 四、管理方面 标识 运行日记 油漆防腐 检查意见： 组长： 注：该项没有的写“无”施工机械台账

QB/GPEC20600011/21

单位： 序号 名称 所属单位 规格型号 制造厂家 出厂日期 合格证编号 查验小组成员 检查结论 检查时间 备注 说明：1、所属单位是指机械单位产权的所有者；2、检查结论分为：可使用；需要维修。

更改安全防护设施申请书

GPEC/S3/25 部门： 编号：

————————————————————————————————————— 班组： 申请更改设施： 申请时间： 年 月 日 1、施工负责人： 2、施工地点：

3、施工内容和更改原因： 4、计划施工期限： 5、临时安全防护措施 年 月 日开始

年 月 日结束

6、措施执行情况 所属区域或脚手架搭设责任项目领导签字： 年 月 日

7、上述临时安全防护措施已执行并经验收，从 年 月 日许可开始施工。

验收项目或专（兼）职安全员： 施工负责人：

8、申请延长临时安全防护措施期限到： 年 月 日。

验收项目或专（兼）职安全员： 施工负责人：

9、施工结束，恢复原有安全防护设施期限到： 年 月 日结束。

验收项目或专（兼）职安全员： 施工负责人： 备注：拆除现场超过二米高度的永久平台，临时走台栏杆和揭开宽度超过30cm，深度超过50cm的所有孔洞盖板必须填报上表，本通知书一式三份，一份交所属责任项目，一份交安全部，一份自存。

施工孔洞、临边档案

GPEC/S3/26 施工项目： 地 点 数量 尺 寸 产生 原因 产生 时间 责任 人员 临时 措施 完工 时间 恢复 时间 项目安全员：

危险施工安全作业票

（规范性附录）

QB/GPEC 20600009/03 危险施工安全作业票 地 点 施工单位 危险作业项目 时 间 年 月 日起 年 月 日止 危 险 作 业 内 容 技 术 方 案 、 组 织 措 施 及 安 全 措 施 技术 负责人 施工 负责人 工区 经理 施工管理办经理 安全部 质量部 总工程师 项目经理

安全施工技术措施交底签证表

安全施工技术措施交底签证表 交底人： 时间： 年 月 日 时 地点： 工程项目名称： 参加交底人员（签名）： 交底内容： 记录人： 此表一式三份，编制人、班组、安全部各一份

废弃物回收年统计表

填报单位： 填报日期： 月份 废弃物名称 数量 备注 填报： 审核： 批准：