申请人经济状况证明表

申请人经济状况证明表

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 姓 名 关 系 本人 前12个月平均月工资（元/月） 其它收入前12个月平均（元/月） 工作单位或务工、 务农、经商等情况 本人及共同生活的家庭成员 前12个月人均收入（元/月） 申请人户籍所在地 申请人现住址 申请法律援助 经济困难标准 本人及共同生活的家庭成员人均收入低于最低工资标准 本人承诺以上内容真实无误。 申请人或法定代理人（签名）： 年 月 日 申请人所在村（居）委会、社区证明意见，证明申请人的经济状况（未在本地入户的新居民，此项不填）： （盖章） 年 月 日 申请人所在地乡（镇、街道）、或居住地新居民事务所证明意见，证明申请人的经济状况： （盖章） 年 月 日

注：1、本表中“元”，其计价单位为人民币；

2、本表中的前12个月是指申请之日起前12个月；

3、申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，仅需填报个人情况。