中国血液净化２０１４年１月第１３卷第１期Ｃｈｉｎ．Ｔ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，．１ａｎｕａｒｙ，２０１４，Ｖｏ１．１，Ｎｏ．１３ ・・２７・ 指南解读・ 维持性血液透析患者贫血：ＫＩＤＧＯ指南解读 徐丽霞 梁馨苓 史伟 中图分类号：Ｒ３１８．１６ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉ ｓｓｎ １６７１—４０９１．２０１４．０１．００７ 贫血是血液透析患者最常见的并发症，严重贫 松还是骨软化，均会造成骨髓造血微环境的改变，造 血明显增加了患者的死亡率，其发生与多种因素有 血干细胞活化受抑，红细胞生成减少；另外，ｉＰＴＨ可 关。我国透析患者血红蛋白达标情况不容乐观，据 以通过抑制ＮａＬＫ ＡＴＰ酶活性，抑制红细胞糖酵 北京市血液透析质量控制和改进中心的报道，透析 解，干扰红细胞能量代 ｝，使红细胞寿命缩短 “ 。 患者血红蛋白（ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，Ｈｂ）未达标者占５０％左 １．１．４ 合并骨髓浸润性疾病 透析患者合并肿 右，而新近关于中国透析人群的调查显示，６０％患者 瘤约占１０％左右。肿瘤本身消耗及其对骨髓的浸润 Ｈｂ不达标 ， 。贫血的纠正与患者的预后直接相 也会造成红细胞生成减少。特别是多发性骨髓瘤、 关。ＤＯＰＰＳ研究提示Ｈｂ每升高ｌＯｇ／Ｌ，患者的死亡率 前列腺癌等对骨的浸润，容易引起贫血。 及住院率分别降低１０％和１２％ 。随着诊疗手段的提 １．２ 红细胞破坏过多 高，对贫血的认识愈加充分，本文就维持性血液透析 １．２．１ 透析不充分 慢性肾功能不全出现氮质血 患者贫血的诊断与治疗进行综述。 症或高毒素血症时体内蓄积的毒素损伤红细胞膜上 １贫血的原因 的三磷酸腺苷酶钠一钾泵功能障碍导致红细胞脆性 １．１ 红细胞生成减少 增加。且透析患者存在渗透压的变化及晚期的氧化 １．１．１ 红细胞生成素（ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ，ＥＰＯ）缺乏 应激产物，造成红细胞膜稳定性下降，容易被破坏。 ＥＰＯ是肾脏分泌的一种糖蛋白类激素，能与红 １．２．２原发病活动 系统性血管炎、狼疮性肾炎、 细胞表面的ＥＰＯ受体结合，刺激红细胞增生、分化 干燥综合征、抗肾小球基底膜病等多种自身免疫病 和成熟 。ＥＰＯ大约９０％由肾小管旁问质细胞合 可造成终末期肾脏病。患者进入透析后，原发病活 成。尿毒症患者由于肾组织的纤维化，ＥＰＯ合成明 动仍可造成贫血加重。 显减少，绝大多数患者存在ＥＰＯ的缺乏。 １．２．３ 失血①急性失血透析患者抗凝过度造成 １．１．２ 铁及维生素缺乏 透析患者由于胃纳欠 消化道、呼吸道、皮下等组织器官出血；抗凝不足导 佳或特殊的烹饪方式，造成铁摄入减少，存在明显的 致透析器及管路栓塞失血。②慢性失血长期维持 铁缺乏 。且多数患者体内有明显的微炎症状态， 性透析患者反复的抽血检查、透析器及管路内的少 氧化应激反应增强，造成铁的利用障碍，加重了铁缺 量失血、女性患者月经过多等均会造成贫血加重。 乏的状态。另外，大量的维生素在透析中丢失，补充 ２贫血的治疗目标 不足，也会造成造血原料的缺乏。 最新发布的ＫＩＤＧＯ指南仍然把贫血的标准制定 １．１．３ 继发性甲状旁腺功能亢进 由于透析患 为成年男性Ｈｂ＜ｌ３０ｇ／Ｌ，女性Ｈｈ＜１２０ｇ／Ｌ“ 。尽管 者合并钙磷代谢紊乱，出现继发性甲状旁腺功能亢 纠正贫血能够给患者带来更好的心血管预后，更低 进，过高的ｉＰＴＨ对红细胞的生成有抑制作用，可能 的住院率和死亡率，更高的生活质量，更好的运动耐 原因有：首先ｉＰＴＨ能够抑制内源性ＥＰＯ的产生，使原 力，ＫＩＤＧＯ指南仍然把贫血纠正的目标值定为１１０～ 本就生成不足的ＥＰＯ进一步下降；其次ｉＰＴＨ的升高 １２０ｇ／Ｌ之间。与２００７年ＮＫＦ—Ｋ／ＤＯＯＩ修订的关于 造成骨代 ｝的紊乱，严重的肾性骨病，无论是骨质疏 ＣＫＤ贫血的临床实践指南，推荐ＣＫＤ患者的Ｈｂ（红细 作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院肾内科暨血液净化中心 通信作者：史伟５１００８０广州，广东省人民医院肾内科暨血液净化中心Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｗ ｇｇｈ＠１２６．ｃｏｍ ・２８・ 中国血液净化２０１４年１月第１３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１４，Ｖｏ１．１，Ｎｏ．１３ 胞压积ｔｔｃｔ）靶目标水平应维持在１ｌＯｇ／Ｌ（３３％）到 １２０ｇ／Ｌ（３６％）相同。主要是因为ＣＨＯＩＲ研究和ＡＣＯＲＤ 研究等对ＣＫＤ非透析患者的随机对照研究结果的发 表，更多的证据证实完全纠正ＣＫＤ患者的贫血不能 使患者的硬终点获益，甚至增加了患者不良事件的 发生率 。２００９年完成的ＴＲＥＡＴ研究证实，对２型 糖尿病合并 肾性贫血的患者使用红细胞生成素纠正 Ｈｂ达到１３０ｇ／Ｌ，并不能减少患者的心血管事件发生 率及死亡率，反而增加了卒中的风险“ 。在透析患 者贫血的干预研究中得到了相似的结论，即完全纠 正患者的贫血，并不能带来心血管事件的获益，使心 脏得到更好的保护。另１项荟萃分析研究发现，纠 正患者的贫血状态，使Ｈｂ达到１３０ｇ／Ｌ时，相较于Ｈｂ 在ｌＯｌｇ／Ｌ左右的患者，不仅不能降低全因死亡率及 严重心血管事件的发生率，反而增加了卒中、高血 压、血管通路栓塞的发生率，相对风险度分别为 １．５１、１．６７、１．３３“ 。但贫血的治疗应个体化，例如 不同年龄、性别、原发病、心血管功能的患者Ｈｂ目标 是多少，目前尚无定论，仍需要更多的研究证实。 ３贫血的治疗 ３．１补充红细胞生成素 重组的ＥＰＯ是从中国仓鼠卵巢细胞合成表达 的，与人的ＥＰＯ具有相同的氨基酸序列，由于糖基化 修饰的差别，有 和Ｄ ２种。这些ＥＰＯ半衰期较短 （静脉注射６～８ｈ，皮下注射１９￣２４ｈ），需要每周使 用２～３次 Ｉ 。除非在只需要少量ＥＰＯ即可维持Ｈｂ 稳定的透析患者，可减少使用频率。另外，皮下注射 较静脉注射可减少３０％用量。 由于重组人红细胞生成素（ｒ｝ｌｕＥＰ０）的局限性， 产生了ＥＰＯ的生物类似物。这些药物也能够促进透 析患者的红细胞分化成熟，但这类药物可能由于其 免疫源性，造成ＥＰＯ抗体阳性，继而带来ＥＰＯ抵抗，或 造成单纯红细胞再生障碍性贫血。 ｌ０多年前，利用重组ＤＮＡ技术，对短效ＥＰＯ末端 的氨基酸序列进行修饰，使其尾端的精氨酸可以连 接更多的寡糖基，唾液酸含量更为丰富，产生了长效 ＥＰＯ（ 达贝泊汀），半衰期延长（静脉注射２５ｈ，皮下 注射４８ｈ），和ＥＰＯ受体的亲和力也增加。对透析患 者每２周或每月１次，可有效维持患者的Ｈｂ水平在 １０～１３ｇ／Ｌ 。 在Ｄ—ＥＰＯ上增加水溶性的聚乙二醇，产生了更 为长效的ＥＰＯ受体活化剂，半衰期约１３０ｈ，研究发 现，每月使用１次，可有效维持血液透析患者Ｈｂ浓 度，不良反应发生率与其他的ＥＰＯ相似 。我国的１ 项多中心随机对照研究也发现在已接受ＥＰＯ治疗的 ＣＫＤ透析贫血患者中，换用红细胞生成素受体激活 剂每４周１次皮下注射可有效维持Ｈｂ水平，且其疗 效不劣于ＥＰＯ—Ｂ治疗，且总体上耐受良好 。 对初始的ＥＰＯ剂量并无权威的推荐，但是，早期 对ＥＰＯ的反应，可能与患者的预后相关。大部分研 究认为，ＥＰＯ的使用剂量以能保持Ｈｂ升高约１～２ｇ／ 月为宜。同时补充铁剂使患者对ＥＰＯ的反应更好， 且能减少ＥＰＯ的剂量。有研究发现患者每周３次使 用ＥＰＯ４０Ｕ、８０Ｕ、１２０Ｕ／ｋｇ，连续４９周后，高血压发生 率为２８％、３２％￣ｎ ５６％，患者血压增高，大约收缩压升 高５￣８ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ｋｐａ），舒张压升高４～ ６ｍｍＨｇ 。若患者对ＥＰＯ反应不佳，需警惕是否合并 其他因素如肿瘤、感染、慢性消化道失血等情况，排 除上述因素后注意ＥＰＯ抵抗。 ３．２补充铁剂 慢性肾衰竭患者或透析患者由于胃肠道铁吸收 障碍、反复采血、透析过程中失血或凝血机制异常、 胃肠道的隐性失血导致铁剂的缺乏。ＥＰＯ治疗使 红细胞迅速生成，超过正常红细胞产生的速度，循环 池中的铁被迅速耗竭，而储存池中的铁不能及时释 放，出现功能性缺铁。此时骨髓虽有足够的铁储备， 但仍可发生缺铁性贫血。上述情况在ＣＫＤ患者缺铁 普遍存在，只有铁储备充足，ＥＰＯ治疗才能达到最佳 效果。当铁储备及利用充分时，可显著减少ＥＰＯ的 用量 ， 。 当血清铁蛋白＜３０ ｇ／Ｌ时，可以认为患者存 在铁缺乏。多数患者铁蛋白大于ｌＯＯｕｇ／Ｌ，转铁蛋 白饱和度超过２０％时，骨髓中的铁储备维持在正常 范围。此时，患者的Ｈｂ会逐渐升高。但当患者Ｈｂ不 升高，并需要输血时，ＫＩＤＧＯ指南中建议静脉使用铁 剂维持转铁蛋白饱和度＜３０％，且铁蛋白＜５００ ｕ ｇ／ Ｌ。多数研究认为，铁蛋白超过８００ｕｇ／Ｌ，转铁蛋白 饱和度超过３０％，继续补铁并不能使患者获益，反而 可能有害。但由于铁蛋白是急性时相反应蛋白，因 此需要区别铁蛋白升高是由于铁负荷过重还是非特 异性急性反应所致。急性感染时应避免静脉使用铁 剂。 长期使用铁剂的临床安全性研究较少，因此目 前对于铁剂的使用适合剂量及时间并无统一结论。 中国血液净化２０１４年１月第１３卷第ｌ期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１４，Ｖｏ１．１，Ｎｏ．１３ ・２９ ０ 但有研究发现在每月静脉使用铁剂不超过４００ｍｇ的 患者，其死亡率较超过４００ｍｇ／月者下降，而静脉使 用铁剂超过ｌＯ００ｍｇ／月连续６个月，可能会增加患者 的死亡风险瞳。 。静脉补铁后至少每３个月要评估 患者的铁代谢状况调整铁剂治疗方案。 ３．３控制继发性甲状旁腺功能亢进 有研究发现对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进 的患者行甲状旁腺切除并前臂移植术，术后患者的 贫血改善非常明显 制。而使用西那卡塞控制了甲 状旁腺素的水平，可以减少患者ＥＰＯ的用量∞ 。 ３．４治疗原发病 多种自身免疫病（如系统性红斑狼疮，抗中性粒 细胞抗体相关血管炎肾损害等）均可造成终末期肾 脏病，患者必须维持性透析。同时，肾脏的失功并不 意味着疾病的静止，当疾病活动时，通过免疫原因造 成贫血加重，在临床非常常见。此时，必须评估患者 临床疾病的活动情况，并采取适合的免疫抑制治疗， 控制病情活动，才能纠正贫血。 此外维持性透析患者合并肿瘤并不少见，如肺 癌、肝癌、膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、直肠癌等等，可 能与透析患者年龄大及体内长期毒素蓄积有关。另 外多发性骨髓瘤本身可以造成肾衰竭，且长期透析 患者由于中分子毒素清除不充分，导致淀粉样变性 病发生率升高，也与贫血难以纠正有关。针对患者 难以纠正的贫血进行详细的体格检查，发现早期的 疾病征象，治疗原发病后贫血症状随之改善。 ３．５改善透析充分性 充分透析是维持血液透析患者良好营养状态的 必要条件。因此，定期评估患者的透析充分性，及时 调整透析方案对贫血的改善非常重要。选择高通量 的透析器，延长透析时间，选择适合的透析模式可有 效改善患者透析充分性 。，蚓。 ３．６合理使用抗凝剂 由于个体对肝素敏感性的差异，肝素的使用需 要个体化，并根据患者的出凝血状态进行调整，如月 经期、近期皮肤瘀斑、牙龈出血等情况下，及时减少 肝素用量或使用无肝素透析，避免造成严重的出血； 而患者血脂升高，使用血液制品或脂肪乳等情况下， 可能需要增加肝素量避免透析器凝血栓塞。低分子 肝素的出血风险较肝素小，但剂量也需要个体化。 此外，控制患者炎症反应，补充左卡尼汀、补充 叶酸及维生素Ｂ 。等，对患者的贫血改善也有益处， 可根据患者的具体情况进行相应治疗。 参考文献 ［１］ Ｚｈｏｕ ＱＧ，Ｊｉａｎｇ ＪＰ，Ｗｕ ＳＪ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｕｎｉｔｓ：ａ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ｉｎ ａ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅ ｓａｍ— ｐｉｅ ｏｆ ｕｎｉｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，１２５：３４３４—３４３９ ［２］ 左力，王梅．北京市血液透析的现状和存在问题［Ｊ］．中国血液 净化，２００７，６：４６５—４６７． ［３］ Ｐｉｓｏｎｉ 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ａｎｄ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈｙ— ｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒ０ｉｄｉｓｍ： Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔ０ｍｙ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｎ。１９９１．５９：３８４—３９３． ［１０］ Ｍｅｙｔｅｓ Ｄ，Ｂｏｆｉｎ Ｅ，Ｍａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｍａｓｓｒｙ ＳＧ：Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｏｎ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎ ｖｅｓｔ．１９８１．６７：１２６３—１２６９． ［１１］ Ｔｉ ｉｍａｎ Ｂ，Ｄｒｕｅｋｅ．Ｋａｉ—Ｕｗｅ Ｅｃｋａｒｄｔ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒＯｉｄｉｓｍ ｉｎ ｅｒｙｔｈｒＯｐｏｉｅｔｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｆａｉ ｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓ— ｐｌａｎｔ，２００２，１７：ｓ２８一ｓ３１． ［１２］ Ｋｉｄｇｏ ｗｏｒｋ Ｇｒｏｕｐ．Ｋｄｉｇｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ａｎｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊｊ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ， ２０１２，２（Ｓｕｐｐ１）：２８８—２９１． ［１３］ Ｄａｎｉｅ１ Ｗ Ｃｏｙｎｅ．Ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈ—ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｗａｓ ｎｏｔ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ｔａｒｇｅｔｉｎｇ ｈｉｇｈｅｒ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｎｏｒ— ｍａｌ Ｈｅｍａｔｏｃｒｉｔ Ｔｒｉａ１．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ１，２Ｏｌ２。８２，２３５—２４１． ［１４］ Ｒｉｔｚ Ｅ，Ｌａｙｉ１１ｅ Ｍ，Ｂｉ１ＯＵＳ ＲＷ，ｅｔ ａ１．Ｔａｒｇｅｔ ｌｅｖｅ１ ｆｏｒ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ＣＫＤ：ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ Ａｎｅｍｉａ Ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｄｉａｂｅ— ｔｅｓ（ＡＣＯＲＤ）Ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００７，４９：１９４—２０７． ［５１］ Ｐｆｅｆｆｅｒ ＭＡ，Ｂｕｒｄｍａｎｎ ＥＡ，Ｃｈｅｎ ＣＹ．ｅｔ ａ１．Ａ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｄａｒｂｅｐｏｅｔｉｎ ａｌｆａ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，３６１：２０１９—２０３２． ［１６］ Ｐａｌｍｅｒ ＳＣ，Ｎａｖａｎｅｅｔｈａｎ ＳＤ，Ｃｒａｉｇ ＪＣ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔａ ａｎａｌｙ— ｓｉｓ： ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ—ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ａｇｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０１０， １５３：２３—３３ ［１７］ Ｆｒａｎｃｅｓｅｏ Ｌｏｃａｔｅｌ１ｉ，Ｌｕｃｉａｄｅ１ Ｖｅｅｃｈｉｏ．Ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ— Ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ Ａｇｅｎｔｓ ｉｎ Ｒｅｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｏｎｅｏｌｏ— ｇｉｓｔ，２０１ｉ，１６（ｓｕｐｐｌ ３）：１９—２４． ［１８］ Ｓｔｏｒｒｉｎｇ ＰＬ，Ｔｉｐｌａｄｙ ＲＪ，Ｇａｉｎｅｓ Ｄａｓ ＲＥ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｏｅｔｉｎ ・３０・ 中国血液净化２０１４年１月第１３卷第１期Ｃｈｉｎ＿ｌ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，．Ｉａｎｕａｒｙ，２０１４，Ｖｏ１．１，Ｎｏ．１３ ａ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｏｒ ｔｏ ａｄｖｅｒｓｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｒａｎｄｏｍｚｅｄ ｔｒｉａｌｓ ａｌｆａ ａｎｄ ｂｅｔａ ｄｉｆｆｅｒ ｉｎ ｔｈｅｉｒ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ ｉｓｏｆｏｒｍ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉＯＩＩＳ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ．Ｂｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ， １９９８，１００：７９—８９． ｏｆ ａｎｅｍｉａ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ＣＫＤ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｕｒｏｌ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１２， ４４：４９９—５０７． １１９ｊ Ｍａｎｎ Ｊ，Ｋｅｓｓ１ｅｒ Ｍ，Ｖｉ１１ａ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｄａｒｂｅｐｏｅｔｉｎ ａｌｆａ ｏｎｃｅ ｅｖｅｒｙ ２ ｗｅｅｋｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｅｍｉａ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ［２８］ ＦｅｉｄｍａｎＨＩ，Ｊｏｆｆｅ Ｍ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ Ｂ ｅｔ ａ１．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｉｒｏｎ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｍｏｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａ ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ａ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅｉｇｈｔ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｔｒｉ— ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏ，２００４，１５：１６２３—１６３２． ａｌｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００７，６７：１４０—１４８． １２０］ Ｍａｃｄｏｕｇａｌ ｌ ＩＣ，Ｐａｄｈｉ Ｄ，Ｊａｎｇ Ｇ． Ｐｈａｒｍａｃ０１ｏｇｙ ｏｆ ｄａｒｂｅ— ［２９］ Ｓｍｉｔｈ ＬＢ，Ｆａｄｒｏｗｓｋｉ ＪＪ，Ｈｏｗｅ ＣＪ，ｅｔ ａ１． Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈｙ ｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒ０ｉｄｉｓｍ ａｎｄ ａｎｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｈｅ— ｐｅｃｔｉｎ ａｌｆａ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００７，２２（Ｓｕｐｐｌ ４）：ｉｖ２一ｉｖ９． ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［ＪＪ．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２０１０，５５：３２６—３４． ［３０］ Ｔｒｕｎｚｏ ＪＡ，Ｍｃｈｅｎｒｙ ＣＲ，Ｓｃｈｕｌａｋ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐａｒａｔｈｙｒＯｉｄｅｃｔ０ｍｙ ｏｎ ａｎｅｍｉａ ａｎｄ ｅｒｙｔｈｒＯｐＯｉｅｔｉｎ ｄｏｓｉｎｇ ｉｎ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙ— １２１］ Ｃｈｒｉ ｓｔｏｐｈｅ Ｍａｒｉａｔ，Ｐａｕｌ Ｌａｎｄａｉ ｓ，Ｓ￣ｂａｓｔｉｅｎ Ｋ０ｎ６．ｅｔ ａ１． Ａｎａｅｍｉａ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈ Ｃ．Ｅ．Ｒ．Ａ． ｉｎ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｐｒａｃｔｉｃｅ：ＯＣＥＡＮＥ（Ｃｏｈｏｒｔｅ Ｍｉｒｃｅｒａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｎｏｎ—ｄｉａｌＹ— ｒｅｉｄｉｓｍｌＪｊ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，１４４：９１５—８ ［３１］ Ｂａｔｔｉｓｔｅｌｌａ Ｍ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＲＭ，Ｂａｒｇｍａｎ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｉｍ— ｐｒｏｖｅｄ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｃｏｎｔｒｏ］ｂｙ ｃｉｎａｃａｌ ｃｅｔ ｉ ｓ ａｓ— ＳＯＣｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｄａｒｂｅｐｏｅｔｉｎ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔ ｉｎ ｓｉ ｓ），ａ ｎａｔｉｏｎａｌ，ｍｕ１ｔｉｃｅｎｔｅｒ，１ｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ— ａｌ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ，ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉ ｓｅａｓｅ ｎｏｔ ｏｎ ｄｉａｌｙｓｉ ｓ［Ｊｊ．Ｂ Ｍ Ｊ Ｏｐｅｎ，２０１３，３：００１８—８８． ［２２］ 陈楠，钱家麒，梅长林，等．持续性促红细胞生成素受体激活剂治 疗慢性肾脏病透析患者肾性贫血的疗效和安全性的开放、随机、 对照、多巾 ｔ，，Ｏｔ究［Ｊ］．中华内科杂志，２０１２，５ｉ：５０２ ５０７． １２３］ Ｒｅｔｏ Ｋｒａｐｆ ａｎｄ Ｈｅｎｒｙ Ｎ．Ｈｕｌｔｅｒ：Ａｒｔｅｒｉａｌ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉ０ｎ Ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ Ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ ａｎｄ Ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ Ｓｔｉｍｕｌａｔ— ｐａｔｉｅｎｔ ｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉ ｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｐｈｒｏ］， ２０ｌ１，７６：９９ １０３． ［３２］ Ｍｐｉｏ Ｉ，Ｂｏｕｍｅｎｄｊｅ１ Ｎ，Ｋａｒａａｓｌａｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｈｙ一 口ｅｒ口ａｒａｔｈｖｒｏｉｄｉｓｍ ａｎｄ ａｎｅｍｉａ． Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａ ｃａｌｃｉｍｉｍｅｔ— ｉｃ ｏｎ ｔｈｅ ｃｅｎｔｒｅＩ ｏｆ ａｎｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｍｏｄｉａ１ｙｓｅｄ ｐａ— ｉｎｇ Ａｇｅｎｔｓ（ＥＳＡ）．Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ ２００９：４：４７０—４８０ ｔｉｅｎｔｓｌＪｊ．Ｐｉｌｏｔ Ｓｔｕｄｙ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｔｈｅｒ，２０１ｌ，７：２２９—３６． ｌ２４Ｊ ＳｉｎｇｈＨ，ＲｅｅｄＪ，ＮｏｂｌｅＳ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｒｏｎ ｓｕｃｒｏｓｅ ｉｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ—ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ａｇｅｎｔｓ ｆｏｒ ａｎｅｍｉａ：ａ ｒａｎｄｏｍ— ［３３］ Ａｎｄｒｅａｓ Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ， Ｃｈｒｉｓｔｉａｎｅ Ｄｒｅｃｈｓｌｅｒ， Ｖｅｒａ Ｋｒａｎｅ， Ｄｅｔｉｅｉ Ｈ Ｋｒｉｅｔｅｒ，Ｈｕｂｅｒｔ Ｓｃａｒｎａｇ，Ｍａｒｋｕｓ Ｐ Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ， Ｃｈｒｉ ｓｔｏｐｈ Ｗａｎｎｅｒ． ａｎｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ＭＩＮＯＸＩＳ Ｓｔｕｄｙ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａ— ｔｏｒｓ Ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｈｉｇｈ—Ｆｌｕｘ Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉ ｓ ｏｎ Ｈｅｍｏｇｌ０一 ｉ ｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｎＩＩｅｄ ｔｒｉａｌｌＪｊ．Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏ１，２００６，１： ４７５ ４８２． ｂｉｎ Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＫＤ：Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ １２５Ｊ Ｓａｒｇｅｎｔ ＪＡ， Ａｃｃｈｉａｒｄｏ ＳＲ． Ｉｒｏｎ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉ— ａｌＹｓｉ ｓ．Ｂ１ｏｏｄ Ｐｕｔｉｆ，２００４，２２：１１２—１２３． ｔｈｅ ＭＩＮＯＸＩＳ Ｓｔｕｄｙ．Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１２，７：５２—５９ ［３４］ Ｋａｒｎｅ Ｖ，Ｋｒｉｅｔｅｒ ＤＨ，０ｌｓｃｈｅｗｓｋｉ Ｍ．ｅｔ ａ１．Ｄｉａｌｖｚｅｒ ｍｅｍ— ｂｒａｎｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉ ｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ １２６ｊ Ｋａ］ａｎｔａｒ ＺａｄｅｈＫ，ＲｅｇｉｄｏｒＤＬ，ＭｃＡｉＩｉ ｓｔｅｒ ＣＪ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｍｅ— ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ａｓｓｏｃｉａｔｉＯｉｌＳ ｂｅｔｗｅｅｎ｛ｒｏｎ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｏｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉ ｓｌ』］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００７，４９：２６７—２７５ ｈｅｍｏｄｉ ａｌｙｓｉ ｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ【Ｊｊ． Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００５，１６： ３０７０ ３０８０． （收稿Ｉ ｉ期：２０１３—０８—１２） ［２７ｊ Ｐｅｔｅｒ Ｖａｎ Ｂｕｒｅｎ，Ｒｕｂｅｎ Ｌ，Ｖｅｌｅｚ，ｅｔ ａ１．Ｉｒｏｎ ｏｖｅｒｄｏｓｅ： （本文编辑：赵青艺） ● 消息・ 《疑难病例讨论》栏目约稿通知 《中国血液净化》杂志拟在２０１４年开辟《透析患者疑难病例讨论》的栏目，要求如下： １、每个病例讨论应有文题、作者及通信作者、作者单位。 ２、文稿按照病历摘要、诊治经过、讨论、参考文献的格式撰写，字数３０００字左右，并附有近５年参考文献ｌＯ条以内。 请将全文完成后登陆《中国血液净化》编辑部网站：ｈｔｔｐ／／￣．ｃｊｂｐ．ｏｒｇ作者投稿系统投稿，谢谢您在百忙之中赐稿及对 本杂志的支持。 《中国血液净化》编辑部
