・７４・ 中国实用医刊２０１３年１１月第４Ｏ卷第２２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．２２ ＶＤＣＰ与ＶＤＣＬＰ方案治疗成人急性淋巴细胞 白血病的疗效比较 钟亚平许春玲李慧 【摘要】 目的 比较ＶＤＣＰ与ＶＤＣＬＰ方案治疗成人急性淋巴细胞白血病（ＡＬＬ）的疗效。方法 将６７例成 人ＡＬＬ分为两组行诱导化疗，其中ＶＤＣＰ方案３８例，ＶＤＣＬＰ方案２９例。结果ＶＤＣＰ方案与ＶＤＣＬＰ诱导化疗后， 其完全缓解（ＣＲ）率分别为８９．４％和８７．１％，两组ＣＲ率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。诱导治疗开始至缓解后治 疗开始的时间（ＰＲＴＴ），两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论 两种诱导治疗方案无明显差异，ＶＤＣＬＰ组诱导 治疗加用Ｌ—ＡＳＰ后尽管ｃＲ率无进一步提高，但生存情况显著改善。 【关键词】 急性淋巴细胞白血病；ＶＤＣＰ方案；ＶＤＣＬＰ方案；疗效 ＶＰ（长春新碱和强的松）方案作为急性淋巴细胞白血病 （ＡＬＬ）诱导治疗的基本方案，对儿童ＡＬＬ诱导治疗的完全 １．３疗效判定标准：化疗第２周末及疗程结束时复查骨髓细 胞学检查，疗效判断按文献标准进行评价。 １．４统计学方法：采用ＳＰＳＳ １３．０统计学软件进行统计分析， 计数资料比较采用ｘ 检验，生存分析采用生命表法及Ｋａｐ］ａｎ— Ｍｅｉｅｒ法，采用ＣＯＸ多因素回归模型进行影响生存的预后因素 分析，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 缓解（ＣＲ）率达９０％以上，但对成人ＡＬＬ的ＣＲ率不足 ５０％ 。２００５年１月至２０１０年１ ２月驻马店市中心医院收 治ＡＬＬ患者５７例，对成人ＡＬＬ患者给予长春新碱（ＶＣＲ）、 柔红霉素（ＤＮＲ）、泼尼松（Ｐｒｅｄ）为基础的诱导治疗ＣＲ后， 继续给予系统巩固、强化及维持治疗，同时预防中枢系统白 血病（ＣＮＳＬ），取得良好效果，ＣＲ率达７８％～９３％，报告 如下。 ２．１缓解率：５７例患者均完成１个疗程诱导治疗（即至少进 行４周的治疗），５１例患者ｃＲ为８９．５％。ＶＤＣＬＰ、ＶＤＣＰ方案 诱导组１个疗程ＣＲ率为８６．３％和８３．２％，差异无统计学意义 １资料与方法 １．１ 一般资料：５７例患者中，男３１例，女２６例。实验室检 查：血清乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）中位数３８５（０～２９４０）Ｕ／Ｌ和白细 胞（ＷＢＣ）计数中位数１６．５８（０．９５～４００）×１０ ／Ｌ，血小板 （Ｐ＞０．０５）；总ｃＲ率分别为８９．４％和８７．１％，差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。 ２．２缓解所需时间及疗程：诱导治疗开始至缓解后治疗开始 的时间（ＰＲＴＴ），两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 （ＰＬＴ）中位数４５（３～３５１）×１０ ／Ｌ。外周血幼稚细胞比例０．５６ （０～０．９８），骨髓幼稚细胞比例０．８８（２０．５～９８．０）。７４．５％的 ２．３染色体核型变化：染色体核型为标危共４５例，ＣＲ ３９ 例，占８６．７％；采用ＶＤＣＬＰ方案诱导２４例，ＣＲ率为 ８９．６％；ＶＤＣＰ方案诱导１９例，ＣＲ率为８７．３％，差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。染色体核型结果为高危共１３例，其 中ＣＲ １０例，占７９．５％；ＶＤＣＬＰ方案诱导７例，ｃＲ率为 ８３．２％；ＶＤＣＰ方案诱导６例，ＣＲ率为７６．４％，差异无统计 学意义（Ｐ＞０．０５）。 患者就诊时有贫血症状，１６．３％患者就诊时已存在肝功能损 害，５．２％的患者已存在肾功异常。所有患者均结合形态学、免 疫学、细胞遗传学、分子生物学（ＭＩＣＭ）等进行诊断分型，所有 患者均符合张之南等血液病诊断与疗效标准 。 １．２治疗方法：根据诱导治疗方案的不同分为ＶＤＣＰ、ＶＤＣＬＰ 诱导治疗组。ＶＤＣＰ方案为ＶＣＲ、ＤＮＲ、环磷酰胺（ＣＴＸ）、Ｐｒｅｄ； ＶＤＣＬＰ方案为ＶＣＲ、ＤＮＲ、ＣＴＸ、左旋门冬酰胺酶（Ｌ—Ａｓｐ）、 Ｐｒｅｄ。具体方案剂量和巩固维持治疗方案可见参考文献 。 ２．４生存分析：诱导达ＣＲ后给予巩固强化和维持治疗。 两组诱导治疗方案组患者缓解后治疗方案相同，缓解后巩 固治疗疗程数ＶＤＣＬＰ、ＶＤＣＰ组分别为４（０～１０）个月，ＶＤ— ＣＰ ４（０～ｌ０）个疗程。ＶＤＣＬＰ组患者的中位ＤＦＳ为２１（０～ 所有患者随访截止时间为２０１１年１２月３１日，中位随访时间为 １９．５（１～１１７）个月，４例（２．３％）失访。ＣＲ定义为骨髓幼稚细 胞比例＜５％，无髓外白血病，外周血中性粒细胞计数≥１× １０ ／Ｌ，ＰＩＸ＞１００×１０ ／Ｌ。无病生存（ＤＦＳ）定义为自首次ＣＲ １ １６）个月，中位０ｓ ２３（２～１１７）个月；ＶＤＣＰ组患者的中位 ＤＦＳ为１０（０～１０９）个月，中位ＯＳ为１４（１～１１０）个月。两 组患者３年ＤＦＳ为５５．２％和ＤＦＳＩ９．２％，差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）；３年０ｓ率为５６．２％和２１．１％，差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）。 至复发、死亡或随访截止日期；总生存（ＯＳ）定义为自确诊时至 死亡或随访截止日期。 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１３．２２．０３２ 染色体核型结果为标危的患者，ＶＤＣＬＰ组中位ＤＦＳ２２ （０～１１６）个月，中位０Ｓ２４（３一ｌｌ７）个月。ＶＤＣＰ组中位 作者单位：４６３０００河南省驻马店市中心医院血液科 ２０１３年１１月第４０卷第２２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｆｉｅａＩＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．２２ ・７５・ ＤＦＳ１３（０～１０９）个月，中位０Ｓ１９（１～１１０）个月。两组患者 ３年ＤＦＳ分别为５９．０％和２３．３％，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。两组患者３年ＯＳ分别为６０．７％和２９．８％，差异有 统计 学意义（Ｐ＜０．０５）。染色体核型结果为高危的患者， ＶＤＣＩ—Ｐ组中位ＤＦＳ ６（０～３２）个月，中位０Ｓ １７（２～３８）个 月；ＶＤＣＰ组中位ＤＦＳ ８（０～２０）个月，中位０ｓ １０（５—２３）个 月。两组患者３年ＤＦＳ和０ｓ均为０，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。 ３讨论 ｖＰ（长春新碱和强的松）方案联合蒽环类药物及门冬酰胺 酶是目前成人急性淋巴细胞白血病（ＡＬＬ）诱导缓解的常用方 案 ］。近年来，随着化疗方案的不断改进、新药的研发以及支 持治疗的加强已经使成人ＡＬＬ的完全缓解率不断提高 （７８％一９３％），但远期疗效并不满意，长期生存率仅为３０％一 ４０％ｆ －６ ３。虽然造血干细胞移植可使部分成人ＡＬＬ患者受益， 但受患者自身状况、供者来源及经济条件，无法普及。联 合化疗仍是成人ＡＬＬ治疗的基本手段。 有报道认为在ＶＰ方案基础上加用Ｌ—ＡＳＰ不影响ＣＲ率， 但可以改善ＤＦＳ，在巩固及强化治疗中也可有同样作用，尤其 对于高危患者或治疗早期效果不佳的患者 。如ＪＡＬＳＧ． ＡＬＬ９３研究组 。。采用ＶＤＣＬＰ方案治疗２６３例成人ＡＬＬ取得 较好疗效，２０８例（７８％）获得完全缓解，预期６年ＤＦＳ和ＯＳ分 别为３０％和３３％。２００７年Ｗｅｔｚｌｅｒ等 报道在诱导和早期强 化治疗中ｐｅｇ－ａｓｐ可以提高成人ＡＬＬ的ＤＦＳ和ＯＳ。ＧＩＭＥＭＡ ＡＬＬ ０２８８研究组 采用ＶＤＬＰ加或不加ＣＴＸ，结果显示，不影 响ＣＲ和ＯＳ，而推测ＡＬＬ诱导治疗加用Ｌ—Ａｓｐ的意义可能更 大。因此，若患者能耐受，在诱导治疗及强化治疗法方案中应 争取加入Ｌ—Ａｓｐ，以提高疗效。 笔者既往的报告认为，患者年龄、诊断时白细胞计数、 诱导治疗开始至缓解后治疗开始的时间、缓解后治疗的疗 程数（方案）等均是影响疗效的重要因素 。两种诱导治 疗方案患者这些因素差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），ＶＤＣＬＰ 组诱导治疗加用Ｌ—ＡＳＰ后尽管完全缓解率无进一步提高， 但生存情况显著改善。本研究均为化疗治疗的患者，根据 诱导缓解治疗是否应用Ｌ－ＡＳＰ分为ＶＤＣＰ和ＶＤＣＬＰ两组， 两组１个疗程及总的完全缓解率，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。达完全缓解的中位时间ＶＤＣＬＰ组２８（２８—７４）ｄ，ＶＤＣＰ 组２８（２５—６８）ｄ。ＶＤＣＬＰ组中位ＤＦＳ ２１（０～１１６）个月，０Ｓ ２３ （２—１１７）个月好于ＶＤＣＰ组中位ＤＦＳ １０（０—１０９）个月，ＯＳ １４ （１～１１０）个月（Ｐ＜０．０５）。两组３年ＤＦＳ ５５．２％和１９．２％，３ 年０ｓ ５６．２％和２Ｌ １％。本研究加Ｌ—Ａｓｐ可以改善患者ＤＦＳ期 和０ｓ期。 细胞遗传学是决定ＡＬＬ预后分组、治疗策略制定的关键因 素。染色体核型结果为标危的患者采用ＶＤＣＬＰ和ＶＤＣＰ方案 两组，ＶＤＣＬＰ组３年ＤＦＳ率和０ｓ率分别为５９．Ｏ％和６０．７％ （Ｐ＜０．０５），而ＶＤＣＰ组分别为２３．３％和２９．８％（Ｐ＜０．０５）。 而染色体核型结果为高危的患者，采用ＶＤＣＬＰ和ＶＤＣＰ方案， ３年ＤＦＳ率和０ｓ率为０和０。说明染色体核型标危组的患者 诱导治疗中加用Ｌ—ＡＳＰ可以改善成人ＡＬＬ的ＤＦＳ期和０ｓ期。 而染色体核型高危组患者诱导治疗中加用Ｌ—ＡＳＰ不改善成人 ＡＬＬ的ＤＦＳ期和０ｓ期。进一步提示高危细胞遗传学患者缓解 后治疗应首选异基因造血干细胞移植。 总之，临床中成人ＡＬＬ诱导化疗应加用包含Ｌ—ＡＳＰ，疗效 的提高一方面应注意治疗的系统性、发现新的治疗措施，另一 方面尤其应重视可的预后因素的利用。 参考文献 ［１］ Ｆａｄｅｄ Ｓ，Ｊｅｈａ Ｓ，Ｋａｎｔａｒｊａｎ ＨＭ．Ｔｈｅ ｂｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ 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ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００６，３５４（３）：１６６—１７８． ［１０］Ｔａｋｅｕｃｈｉ Ｊ，Ｋｙｏ Ｔ，Ｎａｉｔｏｏ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｂｙ ｆｒｅｑｕｅｎｔ ａｄ— ｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｘｏｒｕｂｉｅｉｎ ｗｉｔｈ ｆｏｕｒ ｏｔｈｅｒ ｄｒｕｇｓ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ：ｔｈｅ ＪＡＬＳＣ．ＡＬＬ９３ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌｅｕｋｅｍｉａ，２００２，１６（６）， １２５９—１２６６． ［Ｉ １］Ｗｅｔｚｌｅｒ Ｍ，Ｓａｎｆｏｒｄ ＢＬ，Ｋｕｒｔｚｈｅｒｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｓｐａｒａｇｉｎｅ ｄｅｐｌｅ－ ｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｅｇｙｌａｔｅｄ ａｓｐａｒａｇｉｎａｓｅ Ｒｅｓｕｌｔ ｉｎ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ：Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ Ｌｅｕｋｅｍｉａ Ｇｒｏｕｐ Ｂ Ｓｔｕｄｙ ９５１１［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００７，１０９（９）：４１６４４１６７． ［１２］孙秀娟，秘营昌，傅明伟，等．缓解后治疗开始时间对成人急惟淋 巴细胞白血病预后的影响研究［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００９，２９ （１Ｏ）：９２０－９２３． （收稿日期：２０１３—０８—２０） （本文编辑：方华玲）
