・ｌ２ｌ６・ 浙江Ｉ临床医学２０１０年１１月第１２卷第１１期 血压，考虑均与该农药阻断神经末梢与肌肉的联 床观察结合血气分析结果来决定呼吸机各项参数 系有关。病人虽经及时洗胃以减少口服毒物的吸 的调整，使呼吸机对病人生理产生最低影响的情 收，但仍迅速出现全身中毒症状，说明该毒素吸收 况下取得最佳的机械通气效果。同时，阿维菌素 快并迅速作用于靶点，病情凶险。 中毒者在治疗中应避免应用影响神经肌肉接头的 在临床上，阿维菌素中毒虽然少见，口服中毒 药物如氨基糖甙类抗生素、林可霉素、万古霉素、 临床表现也轻重不一，但重者甚至危及生命，值得 琥珀酰胆碱、硫酸镁等 ，以免诱发或加重呼吸肌 临床医务人员引起重视。一旦发现阿维菌素中 麻痹的发生。 毒，应加强观察和监护，积极做好抢救准备，时刻 提防呼吸肌麻痹的发生，以免延误治疗。适时予 参考文献 以呼吸机支持，掌握上机指征有助于提高抢救成 １张兰英．１例阿维菌素中毒的抢救与护理．当代护士・学术版， 功率。临床一旦发生呼吸衰竭如呼吸频率＜８次／ ２００６，（５）：７９． ａｒｉｎ或＞３５ ７￣．／ｍｉｎ，血气分析显示ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ ２张文武．急诊内科学．第２版．北京：人民卫生出版社，２００７．３２２ 或ＰａＣＯ ＞５０ｍｍＨｇ，呼吸节律改变，严重紫绀，昏 ～３２５． 迷和呼吸浅表等情况之一时，宜尽早行气管插管、 ３吴剑烈，山峰，孙桂霞，等．急性阿维菌素中毒抢救１例．齐鲁医学 杂志，２００９，２４（４）：３７６． 机械通气以改善氧合及通气状况，缩短上机时间 ４王国飞，徐莹钧．阿维菌素口服中毒２例报道．浙江－临床医学， 和减少呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）感染率，以改善 ２００７，９（７）：９８０． 预后。在应用呼吸机２０ｍｉｎ后行血气分析，根据临 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用 高 平顾剑峰 王俊孟建青蒋建龙 胃、十二指肠溃疡穿孔是腹部外科急腹症中 均位于前壁。不明原因穿孔１２例；餐后穿孑Ｌ ２例； 常见病、多发病，传统多采用开腹手术，如胃大部 因关节痛长期口服非炎胶囊后穿孔２例，均为高龄 切除术、穿孔修补术。随着研究深入，穿孑Ｌ修补术 患者；空腹穿孔８例。既往有溃疡病史８例，自诉 成为治疗该类疾病的首先方法。本科自２００６年７ 有“胃病史”１６例。发病时间４ｈ～６ｄ，发病＜８ｈ患 月至２０１０年６月采用腹腔镜穿孔修补术治疗消化 者１９例，＞１ｄ ３例，均为高龄患者。 性溃疡穿孔共２２例，具有创伤小、恢复快、并发症 术前有典型的消化道穿孑Ｌ症状与体征１９例，２ 少的优点，现报道如下。 例腹部平片未见膈下游离气体，１例因腹痛缓解７ｄ ｌ 临床资料 灌肠后加重，疑下消化道穿孔探查发现十二指肠 穿孔。Ｂ超检查发现腹腔积液２０例。 １．１一般资料本组２２例中男２０例，女２例；年 术前合并症：糖尿病４例，类风湿性关节炎１ 龄１７～８５岁，中位年龄３６岁。胃穿孔８例，位于 例，原发性高血压病４例。选择病情较重，心肺功 胃窦部小弯侧前壁；十二指肠球部溃疡穿孔ｌ４例， 能可以耐受腔镜者手术。 １．２方法术前置胃管，采用气管插管全身麻醉 作者单位：２１５５００江苏苏州大学附属常熟医院普外科 或硬膜外麻醉。患者取头高仰卧位，并左高侧斜。 通讯作者 在脐部用ｔｒｏｃａｒ穿刺，气腹压力维持在ｌ２～ 浙江临床医学２０１０年１１月第１２卷第１ｌ期 ・１２ｌ７・ １４ｍｍＨｇ，置人１０１１＂１１１３ ｔｒｏｃａｒ作为观察孔，腹腔镜检 窝、盆底、小肠间隙并可广泛吸引冲洗，最大限度 地清除潜在腹腔感染灶，减少了术后反复低热。 查证实为胃或十二指肠球部溃疡穿孔后，在右锁 骨中线肋缘下３ｃｍ和左锁骨中线肋下３ｃｍ（根据 病变部位及操作有利原则选择）２处分别置入５、 ｌＯｍｍ ３个ｔｒｏｃａｒ作为操作孔。尽量吸净腹腔内溢 出的胃肠内容物，尤其肝下、膈下、右髂窝、盆底。 然后用２—０Ｄｅｘｏｎ缝线在穿孔处沿纵轴间断镜下 手工缝合２～３针，进针时距穿孔边缘稍大以免切 术后患者康复快、未发生肠粘连肠梗阻。（２）腹 腔镜探查可明确诊断：尤其适用于不典型的溃疡 病穿孔，如膈下无游离气体、老年溃疡穿孔、与穿 孔性阑尾炎无法鉴别等，腔镜手术能明确诊断的 同时完成手术修补ｌ２ Ｊ。本组１例术前考虑下消 化道穿孔，经腹腔镜探查明确为十二指肠穿孔，１ 割组织，不用大网膜覆盖，检查修补穿孔处无渗液 后，并用大量温热生理盐水冲洗腹腔，于Ｗｉｎｓｌｏｗ 孔置引流管１根从右锁骨中线ｔｒｏｃａｒ孔处引出。 另置１根引流管从麦氏点处引出置于盆底。术后 第二天停止胃肠减压，于禁食８ｈ后可进流质、补 液、抑酸药及抗生素治疗。 ２ 结果 ２２例均成功施行腹腔镜下溃疡穿孔修补术， 无中转开腹手术。镜下见溃疡穿孔直径５～ １５ｍｍ，本组高龄患者穿孔溃疡面较大且壁薄，胃溃 疡４例患者均在术中快速病理检查除外胃癌。手 术时间３０～６０ｒａｉｎ，平均４５ｒａｉｎ。 术后６ｈ可离床活动，术后第一天引流较多，２ ～３ｄ拔除腹腔引流管。术后住院４～１１ｄ，平均 ６．５ｄ。术后无持续体温升高。１例穿刺孔感染，经 换药后愈合。出院后继续抗溃疡、抗Ｈｐ药物治 疗。随访至今无一例出现出血、再穿孑Ｌ等并发症。 ３讨论 胃十二指肠溃疡穿孔是常见的急腹症，临床 上治疗方法有胃大部切除术，迷走神经切断术，单 纯穿孔修补术。随着对胃黏膜幽门螺杆菌感染的 认识的相关性，溃疡的治愈不再困难，胃大部切除 术治疗溃疡穿孔不是合理的术式选择，单纯的穿 孔修补日益成为主要的手术方法¨ Ｊ。 腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术 自１９９０年Ｍｏｕｒｅｔ等首先报道后国内学者也广泛 开展。腹腔镜消化性溃疡穿孑Ｌ修补术与传统开 腹手术相比较有以下优点：（１）手术视野大：在腹 腔镜引导下可充分吸净穿孔溢出的胃内容物，清 除膈下右结肠旁沟脓苔，对膈下、结肠旁沟、髂 例误诊为便秘，３例诊断无法排除急性阑尾炎合 并穿孔，腹腔镜探查明确诊断后行胃、十二指肠 球部溃疡穿孔修补，避免了盲目开腹。（３）腹部 无手术探查切口：避免了切口感染的风险，切口 长度不会随着肥胖等体型因素而延长，缩短术后 恢复时间、减轻痛苦，为患者实现快速康复（ＦＴＳ） 获得保证。 本组２２例均采用腹腔镜下消化性溃疡穿孔缝 合修补法，简单快捷，并且费用低，疗效可靠，作者 认为不必填塞大网膜。手术操作上须注意：（１）胃 穿孔，患者年龄偏大或溃疡面较大、边缘不规则疑 为恶性病变时，必须活检排除恶性肿瘤。本组胃 溃疡穿孔４例中，年龄＞６０岁１例高度怀疑癌变， ２例溃疡面较大，术中用剪刀剪取穿孔周围组织行 快速病理检查，均为急慢性炎症病变。（２）修补时 应在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合， 进针可从穿孔处出针后再从穿孔处进针缝至对侧 正常组织。（３）冲洗腹腔时患者体位稍向右侧倾 斜，边冲洗、边抽吸，要吸净右膈下间隙、右结肠旁 沟及膀胱直肠陷凹的脓液；（４）Ｗｉｎｓｌｏｗ孔、右髂窝 常规放置腹腔引流管，及时引流术后渗液，避免腹 盆腔脓肿形成。 用腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孑Ｌ修补术是安 全有效的治疗方法，但必须配合术后正规的抗溃 疡、抗Ｈｐ药物的治疗，只有这样才能有效防止术 后远期再穿孔、溃疡出血等并发症。 参考文献 １ Ｊａｍｉｅｓｏｎ ＧＧ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒ，２０００，２４：２５６～２５８． ２陈道迭，陈剑英．胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不 是合理的选择．中华胃肠外科杂志，２００６，９：４７０～４７１．
