专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表
姓 名
单 位
申 报 评 审
专业（学科）
拟评审专业 技 术 资 格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
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个 人 声 明
本人申报 会计 系列 会计 专业（学科）高级会计师 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）： 日 期： 年 月 日
填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
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基 本 情 况
姓 名 参 加 工作年月 身份证号 码 性别 出生年月 取得本行业(专业)准入资格、 时间及证书号码 现专业技术资格及取得时间、批准单位 现从事专业技术工作 及年限 学 校 执业类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学历 学习专业 学制 高级会计师 学位 毕（肄、结）业年月 学历情况（从高中学校填写）
奖惩情况 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
授奖部门 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 3
继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况）
起止时间
专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时 间 组 织 单 位 科目 成 绩 合 格 证 号 4
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事主要专业技术工作 任何职
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起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 本人起何作用 及效益情况 任现职后主要专业技术工作业绩登记
注：“本人起何作用”分为主持、参加、承担。
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任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日期 论著（报告）标题 刊物、出版单位主办单位 （学术会议）名称 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
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本人任现职以来总结 (包括思想品德、职业道德专业技术能力、工作成绩及履行职责情况) 8
本人签名： 年 月 日
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现 职 以 来 考 核 情 况
年 份 受聘专业技术职务 （岗位） 考核等次 考核单位 备 注 年度（任期）考核情况
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工作单位或人事档案管理单位核实情况
单位或人事档案管理 单位核实情况经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期 日 期
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组 织 意 见
盖章 市、 厅（意 局 ） 人事 职见 称部负责人签字： 盖章 门 年 月 日 年 月 日 县、区职称部门或市主管部门意见 学科评审、登记备案情况
应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专评业议组学意科见 评议组组长签字： 年 月 日 应到人数 ( ) 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评评审审委意员见会
经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 省、市、县或相应职称主管部门登记备案情况 盖章 年 月 日 备注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
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