莱芜市人民医院临床路径、单病种管理目录
一、临床路径、单病种管理小组成员、职责与工作计划及方案
二、临床路径管理制度及流程（详见医院制度汇编p121-123） 三、单病种质量控制管理制度 四、临床路径管理病种及表单 五、临床路径、单病种培训记录
六、临床路径质量管理职能部门督导记录 七、临床路径管理病种指标评估表
八、科室单病种上报数据分析（有单病种上报任务的科室） 九、临床路径、单病种质量科室管理记录（每季度总结一次） 十、临床路径、单病种质量管理持续改进会议 十一、临床路径质量管理与医务科沟通记录
一、科室临床路径、单病种管理小组
组 长： 副组长： 组 员：
科室临床路径、单病种管理小组职责：
1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室临床路径、单病种管理工作。
2、定期组织临床路径、单病种管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室临床路径、单病种管理持续改进。
3、与医院临床路径、单病种管理小组沟通，记录科室需要的解决问题，向医院临床路径、单病种管理小组汇报。
工作计划与方案：
二、临床路径工作管理制度及流程
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理工作委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1、诊断明确，以下2个条件满足其一。
2、无其他合并症、并发症和伴发病，诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （二）实施过程控制与变异分析
1、对进入路径的患者有平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症发生情况等进行监测。
2、对病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析。
3、对相关信息进行分析汇总，提出持续改进措施。持续改进有成效。 （三）临床路径管理流程
六、各临床科室要高度重视临床路径的管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成每例临床路径诊疗后要对病例进行登记，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。
临床路径管理流程图
患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医护人员执行医疗计划,并做好变异检测 顺利完成临床路径 变异分析与记录 依据出院标准出院 部分患者退出临床路径
汇总病历资料，提出改进意见，及时改进模板，形成PDCA循环 三、单病种质量控制管理制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》，结合我院实际情况，制定单病种质量控制管理制度。
一、单病种质量管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种质量管理均需遵守本制度。 三、各科室单病种质量管理开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、质量控制，评估改进 （一）单病种的选择要求：
首选卫生部第一批及第二批单病种质量控制指标目中的病种，诊断明确，无其他合并症、并发症和伴发病，诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二）单病种质量控制指标
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。
4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
（三）单病种质量控制的主要措施
1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4、合理用药、控制院内感染； 5、加强危重病人和围手术期病人管理； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
五、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种质量管理工作顺利开展。
四、临床路径管理病种及纸质表单
五、临床路径、单病种管理培训记录
培训科目 授课人 授课时间 授课地点 科医生办公室 （签名）： 培训内容： 培训签名： *后附培训课件
六、莱芜市人民医院临床路径督导记录
科室： 1、 2、 临床路径病种 3、 4、 5、 6 有无患者知情同意的制度、程序并执行 知情同意和满意度调查 定期对接受临床路径服务的患者进行满意度调查 入径率 完成率 科室临床路径培训完成情况 科室每月填写或打印出《临床路径管理病种指标评估表》并进行数据分析 不定期对临床路径模板进行维护，优化路径 根据实施情况及时调整病种，提高覆盖率 整改建议： 被检查科室负责人 检查者 日期： 年 月 日
七、临床路径管理病种指标评估表
疾病名称： 疾病ICD编码 ： 手术方式： 手术编码： 评估指标 结 果 一、效率指标（只统计完成路径的患者） 出院者占用总床日数（指完成路径患者） 择期手术术前平均住院日（指完成路径患者） 二、效果指标（只统计完成路径的患者） 死亡人数 医院感染人数 手术人数 手术病人手术部位感染人数 住院患者出院当天再住院人数 住院患者出院2-31日内再住院人数 手术病人非计划重返手术室再次手术人数 并发症 并发症（1） 发生人数（1） 并发症（2） 发生人数（2） 并发症（3） 发生人数（3） 并发症（4） 发生人数（4） 并发症（5） 发生人数（5） 三、工作量指标 出院患者总人数（因该病出院病人总数，包括未入径人数） 其中：入径人数 完成人数 变异人数 四、卫生经济学指标（只统计完成路径的患者） 出院患者总费用（指完成路径患者） 出院患者总药费（指完成路径患者） 五、未入径患者情况 出院者占用总床日数（指未入径患者。） 择期手术术前平均住院日（指未入径患者。） 死亡人数 医院感染人数 手术人数 手术病人手术部位感染人数 住院患者出院当天再住院人数 住院患者出院2-31日内再住院人数 手术病人非计划重返手术室再次手术人数 出院患者总费用 出院患者总药费 统计时间： 年 月 日 至 年 月 日 其中：退出人数 变异原因及构成（出现变异人数的原因分析） 退出原因及构成（出现退出人数的原因分析） 八、科室单病种上报数据分析
（有单病种上报任务的科室）
九、 季度临床路径管理记录
月 日 管理员签名：
科室本月临床路径主要指标 指标 临床路径病种 收治病人数 完成入径数 数 入组率 完成率 平均住院日 平均住院费用 入径例数占出院人数的比例 合计 评价分析： （可变换表格大小、加附页） 改进措施： （可变换表格大小、加附页） 十、临床路径及单病种质量管理持续改进
会议记录
时 间 会议主题 参加人员 地点 科医生办公室 会议主持 内容整理 主任医师 医师 年第 季度临床路径及单病种质量管理 主要的议题： 主任医师：分析临床工作中督导检查发现的问题 内容摘要：（包括职能科室检查和自查发现的问题） 整改措施： 如需与医务科沟通着重提及并注意追踪 记录者签名 主持人签名 科临床路径管理变异情况汇总
临床路径 管理病种
变异原因 所占比率 对临床路径病种的影响 十一、临床路径、单病种管理 运行情况与医务科沟通记录
医务科：
Xx科： 年
医师签名月 日
xx
