首都医科大学附属北京安贞医院
白内障手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您目前的病情，您有此手术的适应征，建议您采取手术治疗，特向您详细介绍和说明：病情简介、术前诊断、手术名称、手术目的、手术风险（包括术中或术后可能出现的并发症等）和需要采取的相应措施以及替代医疗方案等，以便您理解相关手术情况，帮助您做出选择。鉴于医学手术风险较高，发生意外事件不能完全避免，建议您术前购买手术意外保险，分担手术风险。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房或病区_________ 病案号_________ 【病情简介】（主要症状、体征、疾病严重程度） 【过敏史】 【术前诊断】 ___________________________________________________________________________ __ 医[拟行手术适应症] 师告_____________ 知 。 【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 【局部麻醉方式及风险】 【患者自身存在高危因素】___________________________________________________ ____ ____________________________________________________________________ ___________ 【拟行手术禁忌症】 ___________________________________________________________________ ___________ 【拒绝手术可能发生的后果】 。治医师签名： 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日____时____分 签名地点： 【手术风险，包括术中或术后可能出现的并发症等】 □1、眼底情况对术后视力的恢复起决定作用，术前由于晶体混浊影响眼底检查，无法准确预测，所以术后部分患者视力增进不明显，个别患者可能不增加； □2、手术方式需术中决定。绝大多数患者可实行超声乳化手术，少数患者术中需扩大手术切口行白内障囊外摘除。5%患者可能不适合一期放置人工晶体。因各种原因术后人工晶体位置发生改变、脱位、偏移，需要再次手术调整位置，必要时需更换人工晶体； □3、各种内眼手术均有眼内感染的可能性，虽然大部分经治疗可好转，但仍有1-2%的患者由于严重的感染不仅丧失视力，重者还可能摘除眼球； □4、极少数有爆发性出血的可能，严重者可导致视力丧失，甚至需要手术摘除眼球，这是极少数的手术并发症，但由于个体差异，术前无法预测； □5、术后有可能出现瞳孔变形，但不影响术后视力恢复； □6、手术后部分病人可发生后囊混浊（15-50%），需要进行激光治疗，费用不包括在手术费用中； □7、术后少数患者有视网膜脱离及角膜水肿失代偿的可能性，需根据情况做进一步处理，以及术前原有青光眼术后青光眼的治疗，费用不包括在手术费用中； □8、术中因情绪紧张，可能诱发心脏病、脑血管意外或麻醉意外，后期处理不包括在手术费用中； □9、糖尿病人术后一般反应较大，高度近视和糖尿病病人因为常有视网膜病变，术后视力恢复程度难以确定，高度近视患者术后可能有残余度数需进行配镜矫正； □10、手术中有可能发生后囊破裂甚至晶体核沉于玻璃体中，此种并发症需要进行玻璃体切割手术，少数患者不宜一期植入人工晶体； □11、个别患者术后短期内可能出现复视，虽然多数能自行缓解，但偶然有人难以恢复；； □12、除以上情况外，大夫可能根据您的情况交代以下问题：_________________________________________________________________________。 【术后主要注意事项】________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________ __。 【替代医疗方案】（目前的主要不同治疗方案及手术方式介绍） _____________________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________________ _____。 经治医师签名: 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日____时____分 签名地点： 术者签名确认： 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性、疾病突发变化及个人体质的差异，医疗意外风险等因素，不可能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，甚至可能出现死亡、残疾、组织器官损伤功能障碍等严重不良后果，及其它术前不可预见无法告知的特殊情况，恳请理解。 我已向患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人已知并充分理解了上述信息。 患者知情同意内容 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人确认： 医师详细向我解释过患者的病情及所接受的手术方案，并已就医疗风险和并发症 （请患者本人书写“第几条到第几条的全部内容”）向我进行了充分说明。我理解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、疾病突发变化及个人体质差异的影响,术前、术中、术后可能发生不可预见的医疗意外风险，不能确保救治完全成功，甚至可能出现死亡、残疾、组织器官损伤及功能障碍等严重不良后果。 医师已向我解释过其他替代治疗方式及其风险，我知道我有权选择其他治疗方案或手术方式，也可以拒绝或放弃此项手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就患者的病情、手术及其医疗风险等相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了全面的答复。 ____________________________________________________________________________ (请患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人在横线上注明“我已认真倾听和阅读并完全理解医师对我解释的以上全部内容，特做以下声明：”字样) 我___ ____（填写“同意”）接受医师建议的手术方案并愿意承担上述手术风险。 并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障患者的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 患者签名：___ ___ 患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 与患者关系： 联系电话： 签名时间： 年 月 日____时____分 签名地点： 我________（填写“不同意”）接受医师建议的手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术导致的延误治疗病情加重、恶化甚至残疾、死亡等不良后果。 患者签名：___ ___ 患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 与患者关系： 联系电话： 签名时间： 年 月 日____时____分 签名地点： 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人拒绝签名的理由： 记录人： 见证人： 备签名时间： 年 月 日____时____分 签名地点： 注 如果患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人拒绝签名，请医师在此栏中说明有关情况、签名并注明时间。也可请医务人员或其他知情患者签名证实。
