施工时间 工程名称 自检时间 桩号及部位 规定值或 允许偏差 基层 底基层 1△ 2 3 4 压实度(％) 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 代表值 合格值 监理单位抽检时间 施工单位自检 频率 结果 监理单位抽检 频率 结果 项次 检验项目 5△ 厚度 (mm) 6 7△ 横坡(％) 强度(MPa) 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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