浙江临床医学２０１５年３月第１７卷第３期 ３讨论 股骨粗隆下骨折常见于高速度、高能量损伤，骨 折常较复杂，所涉及范围最长可达２０ｃｍ。此类患者 多较粗隆间骨折的高龄患者年轻，更需尽早恢复生 活和劳动能力，及时手术治疗，使患者早期活动及行 走，并进一步功能锻炼［ 。而这种高速度、高能量 的创伤多合并有其他部位损伤或复杂的应激状态，所 以选择可靠并易于操作的手术方式和内固定装置非常 重要。髓外固定包括应用长柄钢板或长柄ＤＨＳ，这 些手术方法同髓内钉固定比较，虽然固定强度无明显 差异…，但组织暴露广泛，失血多，手术时间长，需 较多骨膜剥离，增加了骨折不愈合甚至再骨折的几率。 基于Ｇａｍｍａ钉在治疗股骨粗隆间骨折的成熟应用，加 长Ｇａｍｍａ钉同样用于治疗股骨粗隆下骨折，且能够取 得满意疗效＿８＇ 。它将动力髋与髓内钉技术相结合， 依靠粗大的髓内钉固定骨折，恢复髋关节正常角度， 固定物在髓腔内，更靠近负重力线，在生物力学上优 于单纯髓外固定系统。因是有限切开复位，闭合穿钉， 使骨折周围软组织破坏少，出血和术后引流量减少， 较少剥离骨膜，最大程度降低了术中创伤。通过加长 的髓内钉系统维持正常的颈干角、前倾角，保证骨折 处无成角或旋转移位，结合了常规Ｇａｍｍａ钉与股骨 髓内钉的优点…８。对于Ｇａｍｍａ钉造成钉远端应力过 大甚至骨折的潜在风险，需充分扩髓，使钉更加顺应 股骨髓腔曲线，钉远端超过骨折线≥５ｃｍ，防止术中、 术后再骨折或固定不稳定ｎ 。 技术要点：（１）同一般髋部骨折和股骨干骨折， 术前需行胫骨结节牵引，可有效缓解疼痛，利于牵引 复位，翻身拍背等，尽早手术，还可降低术中骨折复 位的难度。（２）由于骨折近端不稳定，手术几乎均需 切开复位，采取股骨外侧有限切口，尽量少剥离骨膜。 若对闭合骨折刻意闭合复位穿钉，势必加重骨折部软 组织损伤，骨折对位亦难满意［ｎ］。对于Ⅳ型和Ｖ型不 稳定骨折，扩髓时骨折端较易移位，作者认为可采用 直钢板辅以持股钳临时固定，常能节约手术时间，降 低手术难度。（３）髓内钉的生物力学特性与其断面大 小有密切关系，需充分扩髓，尽量采用粗Ｇａｍｍａ钉 以满足强度的要求。在髓内钉的插入过程中，需靠手 感用力缓慢旋人，切忌暴力，同时需肉眼观察骨折线 是否移位，如过程中遭遇阻力，必要时需重新扩髓。 （４）术前需测量肢体长度并对比ｘ线片，术中还需备 不同规格的钉以便于选择，原则上钉远端超出骨折线 ≥５ｅｍ。（５）虽直视下可观察骨折移位情况，术中仍 需Ｃ型臂ｘ线机监视，以保证合适的颈干角、前倾角。 ・４４３・ （６）远端锁定的植入相对普通Ｇａｍｍａ钉更为困难。在 旋人远端锁钉时尽量少加入按压力量，使钻头沿瞄准 器路径自然旋入骨质。 加长Ｇａｍｍａ钉治疗股骨粗隆下骨折的并发症包 括内固定物穿透股骨头，骨折延迟愈合，骨折不愈合， 断钉，甚至术中远端锁定处骨折等，还包括切口感染， 深静脉血栓，肺炎等围手术期并发症。本组患者未出 现骨折不愈合和再骨折等并发症，未出现深静脉血栓 等围手术期并发症。因股骨粗隆下骨折为复杂骨折甚 至粉碎性骨折，术后可早期功能锻炼，但不应早期负 重，待复查ｘ线片显示有一定的骨痂后，才能逐渐负重， 对骨质疏松者更应重视［１２］。对于青壮年患者，内固定 在愈合后尽早取出。 参考文献 １ Ｃ．Ｌ．Ｌｏｉｚｏｕ，Ｉ．Ｍｃ Ｎａｍａｒａ，Ｋ Ａｈｍｅｄ，ｅｔ ａ１．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｆｉｃ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ Ｉｎｊｕｒｙ，２０１０，４１（７）：７３９～７４５ ２ Ｌ．Ｃｅｌｅｂｉ，Ｍ．Ｃａｎ，Ｈ．Ｈ．Ｍｕｒａｔｌｉ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｍａｌ ｉｆｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｅｍｕｒ． Ｉｎｊｕｒｙ，２００６，３７（８）：７４０￣７５０． ３ Ｍｕｉｉｒｓ Ｔ．Ｋｅｎｎｅｄｙ，Ａｎｉｍｄｄｈａ Ｍｉｔｒａ，Ｔｉｍｏｔｈｙ Ｇ．Ｈｉｅｒｈｈｙ，ｅｔ ａ１． Ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｈｉｐ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｃｌａｇｅ ｃａｂｌｅｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ ｃｅｐｈａｌｏｍｅｄｕＵａｒｙ ｎａｉｌｓ：Ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ １７ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｏｖｅｒ ２ Ｖｅａｒｓ． Ｉｎｊｕｒｙ，２０１０，４２（１１）：１３１７～１３２１． ４ Ｆ Ｓｅｉｎｓｈｅｉｍｅｒ．Ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｆｅｍｕｒ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９７８，６０（３）：３００－－３０６． ５ Ｈａｒｒｉｓ ＷＨ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｏｆｔｈｅ ｈｉｐ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｃｅｔａｂｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｍｏｌｄ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ａｎ ｅｎｄ—ｒｅｓｕｌｔ ｓｔｕｄｙ ｕｓｉｎｇ ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｒｅｓｕｌｔ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９６９，５１（４）： ７３７ ５５． ６陈光，朱勇，许会敏，等加长Ｇａｍｍａ钉内固定治疗老年不稳定股骨粗 隆间骨折．中国矫形外科杂志，２００２，１Ｏ（１２）：１２３４～１２３６． ７ Ｖｅｒｅｔｔａｓ ＤＡ，Ｉｆａｎｔｉｄｉｓ Ｐ，Ｃｈａｔｚｉｐａｐａｓ ＣＮ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｐｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｇｌｉｄｉｎｇ ｓｃｒｅｗ—ｐｌａｔｉｎｇｖｓｉｎｔｒａｍｅｄｕＵａｒｙ ｎａｉｌｉｎｇ．Ｉｎｊｕｒｙ，２０１０，４１（３）：２７９￣２８４． ８ Ｍｉｎｇ Ｔｅ Ｃｈｅｎｇ，Ｆａｎｇ Ｙａｏ Ｃｈｉｕ，Ｔｉｅｎ Ｙｏｗ Ｃｈｕａｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆｔｈｅ ｌｏｎｇ Ｇａｍｍａ ｎａｉｌ ｆｏｒ １６ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｔｈａｔ ｈａｖｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｆｏＵｏｗｉｎｇ ｉｎｉｔｉａｌ Ａｓｉａｎ Ｐａｃｉｉｆｃ Ｇａｍｍａ ｎａｉｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｅ￣ｒｏｃｈａｎｔｅｉｒｃ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ．Ｉｎｊｕｒｙ，２００６，３７（１０）：９９４＂－９９９． ９ Ｈｕｍａｙｏｎ Ｐｅｒｖｅｚ，Ｍａｒｔｙｎ Ｊ．Ｐａｒｋｅｒ．Ｒｅｓｌｕｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｎｇ Ｇａｍｍａ ｎａｉｌ ｏｆｒ ｃｏｍｐｌｅｘ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｒｆａｃｕｔｒｅｓ．Ｉｎｊｕｒｙ，２００１，３２（９）：７０４～７０７ １０曾宪林，周忠，蒋林．应用Ｇａｍｍａ￥Ｔ；￣疗股骨粗隆间骨折术后并发症 发生因素的分析．中国修复重建外科杂志，２００７，２１（１）：９￣１１ １１张海波，蒋祺，郑稼．股骨粗隆下骨折内固定方法选择．中国矫形外 科杂志，２００６，１４（４）：２５２￣２５３． １２李豪青，曹云，陶杰，等．不稳定型粗隆周围骨折的临床治疗分析．中 华创伤骨科杂志，２００５，７（６）：５０８￣５１１．
