康复治疗申请表

单位名称（盖章）： 单位代码： 编号： 姓 名： 性 别： 年龄： 身份证号码： 劳动保障卡号： 工伤时间： 联系人及电话： 受伤史、治疗经过及诊断结论： 前期治疗时间、疗程、地点、疗效： 前期康复问题： 目前康复问题： 治疗目标： 评估意见： 康复项目、治疗次数、治疗时间： 预计治疗费用： 工伤保险定点康复机构意见： 医师（副主任以上）签字： 经办人： 审核人： 医教（务）处或医保处盖章 年 月 日 经办机构意见： 初审： 年 月 日 复核： 年 月 日 注：此表一式三份，办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。

工伤康复定点医疗机构（可其中任选一家）： 1.南京市第一医院南院（共青团路2号）

2.江苏省职工康复医院（汤山镇汤泉东路229号） 3.南京同仁医院（江宁区吉印大道2007号）