科普示范社区申报表

（ 年度）

申报单位（社区）名称： 科普项目名称：

申报单位所在地区： 市 区（县） 事处申报单位联系人： 联系电话（区号+号码）：

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一、科普示范社区基本情况 科普项目名称 负责人 通讯地址 邮政编码 科技志愿服务人数 科普活动室（㎡） 科普讲座(次)/年 科普展览(次)/年 何年何月受过何种科普奖励 （只填最近三年，请附复印件） 联系电话（区号+号码） 市 区（县） 路（街） 号 传真 成立科技志愿服务组织 是□ 否□ 科普画廊（展示米） 参加人数 参观人数 科普项目概况(规模大小、起始时间、主要做法、科普效果等):

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二、五年科普规划 三、本年科普计划

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四、推荐意见（各级科协、财政部门填写） （一）县级科协、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日 （二）地级科协、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日 （三）省级科协、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日

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