单位名称 单位注册地址 申报类别 企业规模 法定代表人 职业卫生管理机构 初次申报○ 变更申报○ 大○ 中○ 小○ 微 ○ 有○ 无○ 联系电话： 工作场所地址 变更原因 行业分类 注册类型 联系电话 职业卫生管理 人员数 劳动者总人数 接触职业病危害因素种类数（个） 职业病累计人数 接触职业病危害因 素人数（人） 接触人数(可重复) 职业病危害因素分布情况 合计 5 生产课 物理因素类 其他 4 3 5 化学物质类 3 专职 兼职 0 年度申报数据改变 电子组件制造 外资企业 2 0 3 5 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数（不重复）
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