项目设计查勘提资单
一、 项目基本情况：
1、项目名称： 2、建设地点： 3、联系方法：
联系人： 电话/手机： 传 真： E-mail： 4、项目建设情况：□新建 □改造 若是改造项目，(□有□无）原处理设施资料：平面尺寸、池体标高、排放标高、设备情况等，若有请提供。 5、设计基础资料：
①可用地情况：长*宽： 可挖深度： m。 ②（□有 □无）地质资料以及(□是 □否)有环评批复，若有请提供； ③电源情况，项目所在地电费 元/kwh、水费 元/m3；
④项目(□是 □否)需要地埋？如地埋(□是□否)需要过车或(□是□否)绿化或 ；
⑤（□有 □无）原设施平面布置图或原有管网图（改造项目），若有请提供； 6、废水站的特殊要求：
①气味影响要求（□有 □无）、噪声影响要求（□有 □无）、自动化程度要求（□高 □一般 □低）、对操作间的要求（□稍大 □正常）、（□有 □无）投资额控制，约 元、（□是 □否）分期建设；(□是 □否)考虑消防通道等；
②运营的要求：计划工作人员数量 人；其他: ③设备材料的要求（□进口 □国产或指定生产厂家 ）等； 二、 生产情况： 1、主要产品：
2、主要生产原材料：
4、产生污水主要生产工艺流程
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三、 废水排放情况：
1、废水排放规律：□连续排放 □间隙性排放 （排放时间段： ） 2、排放水量： m3/h 3、排放水质情况： 单位 数值 CODcr BOD5 SS 色度 pH值 4、进水口标高（以 地面标高为±0.00m）： m 5、排放口标高（以 地面标高为±0.00m）： m
6、排放标准：(□是□否)执行国家《污水综合排放标准》(GB78-1996)中的 级排
放标准；
(□是□否)执行国家《电镀污染物排放标准》(GB21900-2008)中的 级
排放标准；
(□是□否)执行广东省《水污染物排放限值》(DB44/26-2001)：第 时
段 级排放标准；
(□是□否)执行其它标准：标准号 。 单位 数值 CODcr mg/L BOD5 mg/L SS mg/L 色度 倍 pH值 mg/L mg/L 四、 其他需要说明或补充的情况：
五、 签名确认：
资料提供人或收集人 姓名 时间 建设单位（公章）：
资料确认人 姓名 年 月 日 年 月 日 时间 第 2 页 共 2 页
