赴 美 申 请 表
1.申请人姓名（中英文）： 3.性别 男 女 4.婚姻状况 已婚 单身(未婚) 丧偶 离异 合法分居 6.出生地： 城市 省(州) 国家 7. 国籍： 2.曾用名： (没有不填写) 5.出生日期(日/月/年): 8. 您是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的其他国籍? 是 否 如果回答是,请告知国籍: 9. 是否持有其他国籍的护照? 是 否 如果回答是,请告知护照号码: 10.身份证号码: 11.您是否有美国社会安全号? 是 否 如果有,请如实填写: 12.您是否有美国纳税人身份号码? 是 否 如果有,请如实填写: 14. 邮政编码： 13. 家庭住址：请详细填写(包括国家、省、市、区、路、单元号码等) 15．住宅电话： 工作电话： 16．电子邮件地址： 手机： 工作传真： 17．护照号码： 18 ．护照签发地： 19. 护照签发日期( 日/月/年)： 城市 省份(州) 国家 20. 护照有效期至：( 日/月/年)： 21．你的护照是否曾经遗失或者被盗？ 是 否 如果回答是，请提供护照号码： 护照签发国家： 22．您此次访美目的： 23．计划赴美日期： 25．在美期间住址：（跟团，地址由旅行社填写） 24．计划在美停留时间： 26．支付您行程的人： 自己 他人（请提供他的姓名： 电话号码： 电子邮件地址： 他与您的关系___________ ) 27.支付您行程的人的地址是否与您的家庭地址相同? 是 否 如果回答否,请提供他的家庭住址: 28.支付您行程费用的：（自己支付，则此后两项不填写） 公司或组织 ( 请提供公司或组织的名字: 电话号码: 与您的关系: 雇主 其他 ) 29.支付您行程的公司或组织的地址是否与您的公司地址相同? 是 否 如果回答否,请提供它的公司或组织地址: 30. 是否有人与您同行? 是 否 31. 您此行是否作为一个团队或者组织的成员? 是 否 如果回答是,请输入您参加的旅行团的名称: (随旅行社团队旅行的客人,该栏由旅行社填写) 32. 如果有人与您同行，同行人的名字是： 同行人员与您的关系：家长parent 夫妻spouse 子女child 其他亲属other relative 朋友friend 生意伙伴business associate 其他other 33．您是否去过美国? 是 否 如果回答是,请提供每次访美的具体时间和停留天数 出发时间： 年 月 日 停留天数： 出发时间： 年 月 日 停留天数： 出发时间： 年 月 日 停留天数： 出发时间： 年 月 日 停留天数： 34．您是否持有或曾经持有美国驾照? 是 否 如果回答是,请提供驾照号码: 驾照所属的州名: 35. ◆您是否曾获得过美国签证? 是 否 如果回答是,请提供上次获得美国签证的日期: 签证号码: (签证页上的红色号码) ◆您此次是否申请同类签证? 是 否 ◆您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请,并且这个国家是否为您的主要居住国家? 是 否 ◆您是否留取过十指指纹? 是 否 ◆您的美国签证是否曾经遗失或者被盗? 是 否 如果回答是, 请输入遗失或者被盗的年份： ◆您的美国签证是否曾经被注销或者撤消过? 是 否 如果回答是, 请解释原因: ◆您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国,或者在入境时被撤回您的入境申请? 是 否 如果回答是, 请解释原因: ◆您本人或委托他人或委托其它机构是否曾申请过美国移民签证? 是 否 36．（中英文）在美国的联系人姓名: 公司或组织的名称: (随旅行社团队旅行的客人,该栏由旅行社填写) 与您的关系: 亲属 配偶 朋友 商业伙伴 雇主 学校 其他 联系方的地址: 邮政编码: 电话: 电子邮件地址: 37. 您父亲的全名: 出生日期(日/月/年): 您的父亲在美国吗? 是 否 如果回答是,请告知他在美国的身份: (即是美国合法永久居民还是美国公民,还是正在美国访问、留学、工作等) 您母亲的全名: 出生日期(日/月/年): 您的母亲在美国吗? 是 否 如果回答是,请告知他在美国的身份: (即是美国合法永久居民还是美国公民,还是正在美国访问、留学、工作等) 38. 除父母外,您在美国还有其他直系亲属吗?(子女/亲兄弟姐妹/配偶/未婚配偶) 是 否 如果回答是,请告知他的姓名: 与您的关系: 在美国的身份: (即是美国合法永久居民还是美国公民,还是正在美国访问、留学、工作等) 39. 您在美国是否还有其他亲属? 是 否 与您的关系： 40. ◆婚姻状况如已婚，您配偶的全名: 出生日期(日/月/年): 国籍: 您配偶的出生城市: 出生国家: 您配偶的住址是否与您相同? 是 否 如果回答否,请提供他的住址: ◆婚姻状况如离异，曾有 个前配偶，前配偶的姓名是 ，出生日月年 ， 前配偶的国籍是 ，前配偶的出生地：城市 省 ，国家 ， 与此人的结婚日月年 ，与此人终止婚姻日月年 ，婚姻是如何终止的 ， 婚姻终止的：城市 省（州） 国家 41．您的主要职业（在您的现行职业栏里打勾）：农业agricultural 法律行业the legal profession 艺术/表演家art/showman 商业Business 通信communication 计算机科学computer science 家庭主妇housewife 社会科学social science government 工程engineering 教育education 烹饪/食品服务cooking/food service 医疗/健康medical/health 军事military 自然科学natural science 物理学physics 研究research 宗教职业Religious profession 学生students 退休retirement 待业unemployment 其他Other 42. 请用中英文填写 您当前工作单位或学校的名称： 您当前工作单位或学校的地址： 邮政编码： 您的职务： 单位电话： 以当地货币计算的月收入（税前）： 请简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）： 43．列出您曾工作单位（除现任雇主外）（中英文） 名称： 邮编： 地址： 单位电话： 职位： 主管领导： 雇佣时间： 职位描述： 名称： 邮编： 地址： 单位电话： 职位： 主管领导： 雇佣时间： 职位描述： 44．除小学外，曾经和日前就读的学校（包括职校）（中英文） 名称： 地址： 邮编： 起止： 专业： 名称： 地址： 邮编： 起止： 专业： 45.您是否属于一个宗族或者部落？ 是 否 如答是，则列出它们的名称： 46.请列出您所说语言的种类： 47．列出您最近五年内曾去过的所有国家： 48. 你以前是否有犯罪记录？ 是 否 49. 你以前是否得过某些已经被治愈的疾病或任何传染病？ 是 否 50.您是否从属于任何一个专业的社会或慈善组织，并为其做过贡献或为其工作过？ 是 否 如答是，则列出组织的名称： 51.您是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如：有关械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验？ 是 否 如答是，则详细说明： 52. 你是否曾经在服役？ 是 否 如答是，则列出服役的国家，军种，，军事特长以及服役日期。 （如果他在服过役，请提供：1.在哪个国家服的役： ；2.军种： ；3.级别/职位： ；4.军事特长： ； 5.服役开始： 日 月 年，服役结束： 日 月 年） 53. 您是否有过威胁到公共安全的行为？（例如传染病、精神病、吸毒、卖淫、洗钱、间谍、恐怖活动或刑事案件） 是 否 如答是，则详细说明： 我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。 申请人签名： 日期： 以上资料请您务必如实填写，各项都须填写，且字迹清楚 祝您签证顺利通过！
