渔业船员适任考试(审证)申请表

填写日期： 年 月 日 编号： 姓 名 汉语拼音 服务单位 家庭住址 身份证号 校名 专业学历 专业 现适任证书 申请适任证书 海洋： 最近五年 海上资历 内河： 最近三年 船上资历 申请人最近五年内有无重大责任 事故或受过何种奖励或处分 性 别 出生地点 文化程度 身体状况 贴照片处 出生日期 年 月 日 联系电话 毕业日期 专业训练合格证编号 现适任证书编号 航区 航区 等级 等级 职务 职务 任 职 日 期 船 名 等 级 职 务 解 职 日 期 申请人所在 单位意见 单位盖章（签字）： 年 月 日 考试发证 机关意见 经办人签名： 年 月 日