渔业船员适任考试申请表

填写日期： 年 月 日 编号： 姓 名 汉语拼音 出生地点 家庭住址 服务单位 身份证号 专业学历 校名 专业 类别 类别 等级 等级 发证日期 毕业日期 职 务 职 务 证书编号 性 别 文化程度 出生日期 身体状况 年 月 日 贴照片处 现适任证书 申请适任证书 渔业船员专业训练合格证 申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船舶所有人或船长）的鉴定 申请人在最 近五年内受 过何种奖励 或处分 申请人所在 单位意见 考试科目 考试成绩 补考成绩 （单位盖章或签字） 年 月 日 （单位盖章或签字） 年 月 日 考试发证机关意见： 考试发证机关盖章： 年 月 日

渔 业 船 员 体 格 检 查 表

日期： 年 月 日 性出生姓名 年 月 日 别 日期 出生地点 单位名称 住址 电话 贴 照 片 处 （二寸） 病 史 检 查 项 目 视 力 眼 病 （有无重度砂眼，斜视或其他严重眼病） 辨 色 力 耳 病 听 力 血 压 其 他 检 查 结 果 主检医师 （盖章）

检 查 结 果 左眼 右眼 左耳 右耳 检查医院 （盖章）