校舍建筑安全排查信息表5
学校名称： 学校代码： 建筑物名称: 建筑物编号： 排查日期： 年 月 日
□发现结构安全有问题的校舍; □老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍； □违章违规建造、加层或拆改结构的校舍；
□位于地震烈度7度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防或按照《工业与民一、是否属于用建筑抗震设计规范》设计，且未做抗震加固的校舍； 重点排查并优□位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、淤地坝、堰塞湖、先安排鉴定的蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍;
校舍 □耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍; □设计建造后当地设防烈度（地震动参数）提高了的校舍;
□缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍； □原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。 勘察资料 设计文件 二、文件情况 施工资料 检测文件 竣工资料 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 □完整 □不完整 □没有 耐火等级 耐火等级是否符合规范要求 配套消防设施是否完好有效 安全疏散是否符合规范要求 是否有威胁 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □□一级 □二级 □三级 □四级
□是 □否
消防 □是 □否
□是 □否
三、综合防灾情况 使用的防灾标准 历史受灾 情况 地震
洪水
台风
雷击
否 病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝、储灰库威胁 □是
□否 如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾情况： □是 □否 其他用地安全威胁
四、历史使用和维修改造情况
五、现场检查情况
六、存在的主要问题和安全隐患
排查结论 □安全 □存在一般安全隐患 □存在重大安全隐患
七、排查结论 需要安排的鉴定： □抗震鉴定 □安全鉴定 □抗淹没抗洪水冲击鉴定 □抗风能力验算 □其它鉴定___________________________ 排查单位 排查人
填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期:
注：此表由地方委托的排查单位或当地校安办填写，每栋单体建筑物填写一张。
学校名称： 建筑物名称：
校舍鉴定信息表3
学校代码： 建筑物编号：
鉴定内容:□校舍抗震鉴定 □校舍安全鉴定 □抗淹没抗洪水冲击鉴定 □抗风能力验算 □其他鉴定 鉴定单位 单位资质 □5度 □6度 □7度 □7。5度 □抗震设防烈度 8度 □8.5度 □9度 鉴定结论 校舍抗震鉴定 抗震减灾对策和处理意见 鉴定报告编号 鉴定组成员 责任人 鉴定费用 建筑整体抗震性能 □符合抗震要求 □不符合抗震要求 鉴定报告日期 元 鉴定单位 鉴定结论 校舍安全鉴定 鉴定报告编号 鉴定组成员 责任人 鉴定费用 鉴定单位 自保措施 单位资质 鉴定报告日期 元 单位资质 □有 预警避险措施 □无 □A级 □B级 □C级 □D级 □有 □无 抗淹没抗洪水冲击鉴定 鉴定结论 鉴定报告编号 鉴定组成员 责任人 鉴定费用 鉴定单位 □符合要求 □不符合要求 鉴定报告日期 元 单位资质 □符合要求 □不符合要求 鉴定报告日期 元 单位资质 □符合要求 □不符合要求 鉴定报告日期 元 校舍综合防灾鉴定 鉴定结论 抗风能力验算 鉴定报告编号 鉴定组成员 责任人 鉴定费用 鉴定名称 鉴定单位 鉴定结论 其他鉴定 鉴定报告编号 鉴定组成员 责任人 鉴定费用 综合防灾评价 □安全 后续使用年限： 年 □不安全 处理意见： □加固改造 □拆除 综合鉴定结论 其他建议: 全部鉴定费用 __________ 元 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期:
注：此表由地方委托的具有相应资质的鉴定单位或校安办填写，每栋单体建筑物填写一张。
校舍场址安全排查信息表1
学校名称：王城镇中心学校 学校代码：420683014002 排查日期：2009年7月22日 地形地貌 □平原 □高原 ■丘陵 □山区 □库区 □海岛 □其他 学校中心点 经度： 纬度： 海拔高度： GPS信息—84坐GPS采集仪器型号： 采集方法：□实地采集 ■地图读取 □其他 标 所在地区抗震设防烈度： □5 □6 □7 □7。5 □8 □8.5 □9 地震重点监视防御区： □是 □否 地震重点监视防御区级别: □国家级 □省级 □地市级 处于以下危险区的场地： □滑坡区 □崩塌区 □地面沉陷区 □地裂缝区 □山洪区 □泥石流区 □洪涝灾害易发区 □发震断裂带上可能发生地表位错的部位 位于危险地段 □行洪区 □蓄滞洪区 □雷电重灾区 遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区： □病险库 □淤地坝 □蓄水池 □堰塞湖 □尾矿坝 □储灰库 与以下设施及危险场所相毗邻的场地: □输气输道 □高压走廊 □大型变压器 □生产经营、储存有毒有害危险品 □易燃易爆危险品 □有关工程建设标准规定的其他危险地段: 。 潜在危险地段或禁止建设地段 □存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。 □尚未稳定的地下采空区. 位于潜在危险地段或禁止建设地段 □地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的场地。 □地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。 □洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷电严重威胁区. □与大型可燃材料堆场相毗邻的场地. □存在其他对建设用地使用条件的场地： . 对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见: 是否危险地段 □是 □否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 □是 否 □ □ □ □ □ □ 评估意见 是否存在安全隐患: □是 □否 若存在安全隐患,是否需避险迁移: □是 □否 若存在安全隐患,但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议: 排查单位 排查人 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
注：此表由地方委托的排查单位或当地校安办填写，每校区填写一张。
校舍场址防洪安全排查信息表2
学校名称：
学校代码：
项目 是否在易发区 是否在山洪沟口 山洪威胁情况 □是 □否 内容 □高易发区 □中低易发区 □不在易发区 是否在滑坡体上 □是 □否 历史上是否遭受山洪灾害: □是 □否 如果“是\"，请说明： 历史山洪灾害发生情况(次数、水深、损毁情况） 是否有预案、预警和应急通信设施 病险库下游、或堰塞湖、蓄水池 □是 □否 如果“是”，请说明: □是 □否 如果“是”，请说明： □是 □否 如果“是”,请说明： □是 □否 如果“是”，请说明： □是 □否 如果“是”，请说明： □低于2年一遇 □低于5年一遇 □低于10年一遇 □低于20年一遇 历史上是否遭受洪水淹没： □是 □否 如果“是”，请 说明： □是 □否 如果“是\"，请说明: □低于半年一遇 □低于1年一遇 □低于2年一遇 历史上是否遭受涝水淹没： □是 □否 说明：（次数、水深、损毁情况） □是 □否 如果“是”,请说明: 受尾矿库、淤地坝、病险库、塘坝等威胁情况（距离、离差、危险程度) 淤地坝下游、尾矿坝 是否有隐患塘坝威胁 是否有预警和应急通信设施 所在地区防洪标准 历史洪水淹没情况（次数、水深、损毁情况） 是否有预案、预警和应急通信设施 所在地区排涝标准 历史涝水淹没情况 是否有预案、预警和应急通信设施 防洪情况 排涝情况 行洪区（淹没水深、使用频率） 蓄洪区(淹没水深、使用频率） 蓄滞洪保留区（淹没水深、使用频率) 超标准洪水处理范围（淹没水深、使用频率） 是否平顶，可用于临时避险 是否有预案、预警和应急通信设施 受台风威胁情况 防洪知识教育和应急演练情况 □是 □否 如果“是”，请说明： □是 □否 如果“是\"，请说明： 受蓄滞洪影响的情况 排查单位： 单位负责人: 排查负责人： 填表日期： 注：此表由当地水利部门或当地校安办填写，每校区填写一张。
