[足母]长屈肌腱转位修复陈旧性跟腱断裂对[足母]趾运动的影响分析

《足踝外科电子杂志》 2019年12月 第6卷 第4期

• • 论著长屈肌腱转位修复陈旧性跟腱断裂对

分析

[摘要]目的 探讨

长屈肌腱转位修复陈旧性跟腱断裂对

趾运动的影响

王玺喆，张杰，张华，韩小平（医科大学第五附属医院骨一科， 乌鲁木齐 830000）

趾运动的影响。方法 回顾性分析2015年10月—2018年

趾运动（跖屈与背伸）的活动范围、

1月医科大学第五附属医院骨一科收治的12例采用肌力大小，并采用不同的

长屈肌腱转位修复的陈旧性跟腱断裂患者的相关资料。其中男

9例，女3例；年龄27～45岁，平均（38.08±5.18）岁。观察术前及末次随访时

趾观察指标评价结果。结果 术后患者均获得12～18个月随访，平均（15.25±2.70）个月，手

术切口均甲级愈合；至末次随访时患者对手术效果均表示满意，2例患者偶感抓地不适，1例患者出现高处落地时自觉不稳。末次随访时第一跖趾关节活动范围、疼痛、活动及力线指标与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；跖趾关节跖屈肌力对鞋的要求与术前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；所有患者常生活期间

趾功能衰弱。结论

主观上带来明显不适，对

[关键词]跟腱断裂；

趾跖趾关节均显示跖屈无力，但均未发现日

力量虽有损失，但未给患者

长屈肌腱转位修复陈旧性跟腱断裂能够恢复跟腱功能；屈

趾

趾运动影响较小；具有术后并发症少、疗效满意等优点，是一种安全又可靠的方法。长屈肌腱；腱转移术；

[中图分类号]R683.42 [文献标识码]A

Effect of flexor hallucis longus tendon transposition on toe-tracing movement in repairing old achilles tendon ruptureWANG Xizhe,ZHANG Jie,ZHANG Hua,HAN Xiaoping

(Department of Orthopedics,Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,830000,China)[Abstract]Objective To investigate the effect of flexor hallucis longus tendon transposition on toe-tracing movement in repairing old achilles tendon rupture.Methods The data of 12 patients with chronic Achilles tendon rupture repaired by flexor hallucis longus tendon transposition from October 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed, including 9 males and 3 females, aged 27-45 years with an average age of (38.08±5.18). The range of motion and muscle strength of toe hallux movement (plantar curvature and dorsal extension) were observed before and during the last follow-up, and the evaluation results were evaluated by different toe-placing observation indicators.Results All the patients were followed up for 12 to 18 months, with an average of (15.25±2.70) months. All incisions healed in grade A. At the last follow-up, all patients were satisfied with the results of the operation. Two patients occasionally felt uncomfortable grasping, and one patient was consciously unstable when landing at a high position. At the last follow-up, the first metatarsophalangeal joint range of motion, pain, movement and force line index were not significantly different from those before operation (P>0.05); the requirements of flexor plantaris muscle strength and shoes were significantly different from those before operation (P<0.05). All patients showed flexion weakness in the metatarsophalangeal joint, but no weakness of toe braking function was found during daily life.Conclusion Flexor longus tendon transposition can restore the function of Achilles tendon after repairing chronic rupture of Achilles tendon. We found that the loss of flexion strength did not bring obvious discomfort to patients subjectively, and it had little influence on toe movement. It has the advantages of less complications and satisfactory curative effect after operation. It is a safe and reliable method.

[Key Words]achilles tendon rupture；flexor hallucis longus tendon；tendon transfer；toe

跟腱是人体中最强壮的肌腱[1]，同时也是经常发生断裂的肌腱。跟腱断裂（achilles tendon rupture，ATR）在偶尔参加运动的年轻运动员和中年男性身上多见[2]。近年来，由于中老年人多参加

[基金项目]维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2018D01C311）[通讯作者]韩小平，E-mail：hanxiaopinghao@yeah.net

体育活动，ATR的发生率在增加[3]。陈旧性跟腱断裂（chronic achilles tendon rupture，CATR）通常发生于急性期患者未得到及时诊治，经4～6周 后病情加重[4]，多表现为跛行、提踵不能或减弱

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及慢性疼痛，患者的日常生活受到影响。目前，CATR的手术治疗存在较大争议，术式取决于清创后肌腱缺损的大小，其手术治疗策略并没有达成共识。近年来，长屈肌腱（flexor hallucis longus tendon，FHLT）转位成为治疗慢性跟腱病变的常用方法之一[5]。FHLT转位术后的再发率与并发症较小，但取腱后是否对趾功能产生影响尚不清楚。本文回顾性分析医科大学第五附属医院骨一科2015年10月—2018年1月收治的12例 FHLT转位修复CATR患者的病例资料，探讨FHLT转位修复CATR对趾运动的影响。1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月—2018年1月，本院收治12例FHLT转位修复CATR患者，其中男9例，女3例；年龄27～45岁，平均（38.08±5.18）岁；Thompson征阳性9例，可疑3例；右足7例，左足5例；查体示跟腱局部触及凹陷，患足不能以足趾站立。纳入标准[6-7]：①患肢跛行、提踵不能或减弱及慢性疼痛；②ATR延期诊断超过4～6周；③伤前趾功能活动正常（确定FHLT功能正常）；④闭合性ATR；⑤单侧ATR；⑥负重位X线无明显平足；⑦Thompson征阳性。排除标准：①伴有局部感染、神经血管损伤类疾病；②跖趾关节炎；③糖尿病足，末梢血运欠佳的患者；④下肢骨折。1.2 手术方法 腰硬麻醉后，患者俯卧位，患肢大腿根部上止血带。术区常规消毒、铺巾。取患肢跟腱内侧纵行切口，长约14 cm，切开皮肤、皮下，显露跟腱，见周围明显粘连，跟腱全长瘢痕，假性连接，凹陷处纵行切开跟腱腱鞘，暴露残端，见跟腱短缩，腱性结构膨大增生，清理残端，延长切口，松解跟腱周围，保护腓肠神经，部分清理残端，短缩测张力可，后内侧暴露长屈肌腱，于内踝处离断编织，测量长屈肌腱直径，确定正确的骨隧道大小，由跟骨结节后侧、跟腱止点前方建立骨隧道，拉入长屈肌腱，测张力可，挤压钉固定，编织缝合跟腱，完成肌腱转位。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合皮下组织。

1.3典型病例 患者男性，35岁，“左跟部外伤4个月余”为主诉入院；查体示足跟腱下段可触及2 cm×1 cm大小的凹陷，无明显压痛，Thompson征阳性，单足提踵试验阳性，内外翻肌力正常，负重位无明显平足，无跟骨内外翻（图1）。

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A B C图1 典型病例

A：左踝关节MRI示跟腱断裂；B：术中挤压钉固定FHLT；C：完成修复及转位。

1.4 术后处理 术后石膏托固定足30°跖屈位，术后次日嘱患者趾主动活动，4周开始穿负重靴部分负重，半年后恢复低水平体育活动，10个月内禁止提踵。

1.5 随访与评估 术后3个月、6个月、12个月门诊随访，以后1次/3个月；观察术前及术后趾运动（跖屈与背伸）的活动范围、肌力大小，跖屈肌力的测量采用的仪器与方法（图2）（测量时需 排除踝关节跖屈的肌力）。术前和术后末次随访时观察趾的疼痛情况、活动是否受限、对鞋的要求、趾的力线指标。其中，疼痛可分为无疼痛、轻度（偶尔）疼痛、中度（每天都有）疼痛、重度（几乎持续性）疼痛4个等级；活动是否受限可分为无受限、日常活动不受限（工作，但娱乐活动受限）、日常和娱乐活动均受限、日常和娱乐活动严重受限4个等级；对鞋的要求可分为穿流行式样的（普通鞋，无需加垫衬的鞋）、需要舒适和加垫的鞋、需要定制的鞋或戴支具3个等级；趾的力线指标可分为良好（趾外观正常）、可（轻微外翻，无症状）、差（明显外翻，有症状）3个等级。（注：跖屈、背伸角度单位为°，跖屈肌力单位为N。）

A B图2 趾跖屈肌力测量仪器与方法

A：趾跖屈肌力测量仪器；B：测量方法。

1.6 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分

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析，计量资料以（x±s）表示，术前和术后趾活动范围及跖屈肌力比较采用配对t检验；计数资料采用频数表示，术前和末次随访时趾疼痛、活动是否受限、对鞋的要求及趾的力线比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果

术后患者均获得随访12～18个月，平均（15.25±2.70）个月，手术切口均甲级愈合；至末次随访时患者对手术效果均表示满意，2例患者偶感抓地不适，1例患者出现高处落地时自觉不稳。未出现跟腱再次断裂，有2例出现切口浅表感染，无转移性跖骨痛，无趾仰趾畸形及周围神经损伤等并发症。末次随访时第一跖趾关节跖屈平均角度为（26.97±1.84）°，背伸平均角度为（57.50±2.67）°，活动范围与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时跖屈肌力平均为（36.34±12.59）N，较术前（60.19± 18.24）N明显减低，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；疼痛、活动及力线指标与术前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；鞋的要求指标与术前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），患者恢复良好；所有患者末次随访时均显示第一跖趾关节跖屈无力，肌力减退，但均未发现日常生活

期间趾功能衰退（表1～3）。

趾跖屈、背伸角度及肌力比

t值P值末次随访26.97±1.841.870.0957.50±2.67-2.100.0636.34±12.5912.45＜0.001

表1 患者术前与末次随访时

较[n，x±s]

术前趾跖屈角度（°）27.08±1.73趾背伸角度（°）57.19±2.53跖趾关节跖屈肌力（N）60.19±18.24

表2 12例患者术前与末次随访时趾疼痛、活动是否受限、

对鞋的要求及力线比较

观察指标疼痛无疼痛轻度中度重度活动无影响轻度受限中度受限重度受限鞋子普通的鞋舒服的鞋定制的鞋力线良好可差

例数

术前12000111001471110

末次随访10200

-1.48

8400

-3.43

930

-1.00

1200

0.32＜0.0010.14

Z值-1.44

P值0.15

表3 12例患者的基本信息及术前与末次随访时具体数据

患者1234567101112

性别女女男女男男男男男男男男

年龄（岁）353245354037424127384342

随访（个月）151218121215181818121518

术前末次随访跖屈角度（°）背伸角度（°）跖屈肌力（N）跖屈角度（°）背伸角度（°）跖屈肌力（N）275759.7826.55736.262554.337.24255418.62296177.4228.96146.062655.7.042655.528.42285970.56286046.06255334.324.553.122.542757.263.7275738.222959.0572.52295943.12306196.0430.261.563.7265657.82265728.422555.140.1824.755.825.48285865.6627.85939.2

3 讨论

ATR多因膝关节伸直时负重位足蹬起、距小

腿关节突然意外背伸或跖屈的足剧烈背伸而形成，反复微小创伤引起的炎症修复过程跟不上应力作用的退行性病变是ATR断裂的机制。临床上，急性ATR通常由于种种原因，有20%～25%的急性损伤被忽略，导致CATR[6]。

CATR由于跟腱末端的缩回难以修复[7]，肌腱转移在这种情况下应运而生。其中，FHLT转位在临床上应用广泛。目前，FHLT转位包括两种，即单切口和双切口。双切口方法是将长屈肌（flexor

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hallucis longus，FHL）的远端残端切除至趾长屈肌（flexor digitorum longus，FDL）得到额外的肌腱长度，但其手术范围较大，足底内侧和外侧神经容易受损；单切口方法创伤小、并发症少，对肌腱长度要求不高，但可能存在神经血管损伤[8]。笔者体会是通过单切口获取肌腱并经跟骨隧道挤压钉固定，操作简单，同时更方便调节肌腱张力，并且对获取肌腱长度要求相对低。Abubeih等[9]研究认为FHLT转位术可使跟腱快速恢复到受伤前活动水平，同时具有良好的患者满意度、出色的功能和临床结果；Will等[10]发现FHLT转位术对疼痛的缓解具有显著作用，且术后未发现伤口并发症或跟腱再次破裂的病例，也没有观察到趾的翘起畸形。本研究也得出了类似的结果，患者在术后随访中均未出现ATR，尽管采用FHLT转位术会导致趾屈曲力量减弱，但临床意义小，患者手术后功能恢复和满意度较高。Hahn等[11]观察到FHLT转位术后患者趾的跖屈力量减弱，在日常活动期间，趾的作用力减小，受到的负荷被转至侧跖骨头，通过足底压力测量显示步态不对称，也提示采用FHLT转位术治疗CATR后，因长屈肌缺损可对患者指关节运动产生轻度影响。

为了在术中对FHL进行肌腱转移，必须准确了解FHLT与周围组织的相互关系，从解剖上看，FHLT是小腿后方的一束肌腱，其经内踝向足底走行，止于指的近节趾骨。它是FHL的腱性部分，紧邻常见ATR的部位，FHL通常与小腿三头肌在步态周期中保持同步收缩，功能作用同跟腱较为相似[12]，且FHLT与跟腱的力线相近。从力的角度来看，在前足触地的最后阶段，大概接近一半的体重施加在脚趾上，尤其是趾[13]。所以趾功能的存在与否对抓地的稳定性、日常生活有较大影响，Mao等[14]研究表明FHL的肌腱滑动会导致趾屈曲，为跖趾关节行走时提供更稳定的基础和动力。FHL和FDL间存在连接，分为5 型[15]：Ⅰ型，从FHL到FDL肌腱的单滑动；Ⅱ型，交叉连接；Ⅲ型，从FDL到FHL肌腱的单滑；Ⅳ型，肌肉之间没有联系；Ⅴ型，从FHL到FDL肌腱的双重滑动。由于两者之间的连接，笔者推测FHL与FDL肌腱会有协同作用，即FHLT转位术后，FDL肌腱对趾代偿性地施加屈曲作用，且对趾的术后代偿可能是多个肌腱的综合作用，但目前尚未有对其协同作用的报道。关于FHLT

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转位后功能丧失的相关性仍未达成共识，由于肌腱之间存在相互连接，或能保留一些功能。不过，Oksanen等[16]发现FHLT转位术后期FHL肌肉出现明显肥大，表明FHL具有较好适应新负荷的 能力。

本次研究显示所有患者FHLT转位术后患足趾跖屈与背伸角度较术前未见明显变化。趾跖趾关节屈曲力虽下降，但日常生活期间趾功能未见衰弱，跖趾关节活动范围无影响，均能正常进行日常活动。术后随访患者均无跖痛症状和胼胝体形成。

总之，目前我国FHLT转位术治疗CATR已趋于成熟，但随访时仍出现或多或少的并发症，需要临床医师尽可能去规避。而且，将 FHLT转位术用于治疗高强度运动员CATR疗效仍有待观察。本研究的不足在于随访时间较短，FDL肌腱对FHL肌腱的代偿作用需要进一步观察；由于病例数量有限，数据分析时可能出现偏差，未来需要增大样本量以提供有力的证据；测量仪器可能存在误差；由于患者依从性不同，术后功能运动的恢复可能不一致；趾运动的描述存在局限。【参考文献】

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（下转第26页）

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入路治疗较内踝截骨入路更能保留内踝完整，减少因内踝截骨产生的对位不良，进而减少创伤性关节炎的发生率，提高术后愈合率；同时，内、外侧联合入路能更广泛地显露手术视野，彻底清除骨折断端碎骨片，达到更好的复位效果。临床中术者具体选择手术入路可结合自身手术技术掌握情况、骨折类型及患者自身情况。【参考文献】

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