体检表

编号： 姓名 文化程度 单位或住址 性别 职业 年龄 婚 否 申请教师 资格类别 电话 民族 2寸正面 免冠相片 既往病史 眼 视右 力 左 其他 矫 正 视 力 右 左 辩色力 医师： 医师： 医师： 五 官 科 耳 鼻 咽喉 听右 公尺 力 左 公尺 嗅觉 唇腭 耳 疾 鼻 疾 语 音 口腔 口吃 身长 外 科 体重 淋巴 四肢 面部 （续上表）

齿 公分 公分 胸 廓 脊 柱 甲状腺 关 节 医师： 1

血 压 肺及呼吸道 内 科 心血管 /Kpa 肝 脾 腹部器官 神经及 精 神 医师： 医师： 胸 部 X 线 透 视 化 验 检 查 肝功能（ALT、 AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：1．贴相片处需加盖体检医院骑缝章。 2．体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，并加盖体检单位公章方有效。

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