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托泊替康治疗恶性肿瘤毒性反应的护理
作者：潘俊杰，桂菲菲，赖春花
【摘要】 总结分析应用托泊替康治疗恶性肿瘤疾病的临床疗效资料，对产生的毒性反应的护理经验进行系统的分析和总结，为临床上能够安全有效地应用托泊替康治疗恶性肿瘤提供基础理论支持。
【关键词】 托泊替康;毒性反应;骨髓抑制;护理
胜城托泊替康(TPT)是一种抑制拓扑异构酶I活性作用的抗肿瘤药物，拓扑异构酶I通过诱导可逆性DNA单链断裂，使DNA螺旋链松解，托泊替康与拓扑异构酶I-DNA复合物结合，从而阻碍断裂DNA单链的重新连接。临床研究证实，托泊替康抗肿瘤谱广，目前主要用于一线化疗或后续化疗失败的转移性卵巢癌、小细胞肺癌和宫颈癌[1]，在非小细胞癌、食管癌、乳腺癌以及直肠癌和神经细胞瘤的治疗中均有很好的疗效。其主要副作用，尤其是与顺铂联合应用时会出现严重的骨髓抑制、脱发、呼吸困难等现象。骨髓抑制尤其以中性粒细胞减少和血小板下降为主。骨髓抑制若不积极治疗及护理，不仅延误原发疾病的治疗，而且极易发生感染、出血等严重并发症，并影响化疗的顺利进行。 查阅收集应用托泊替康治疗小细胞肺癌、卵巢癌、宫颈癌以及非小细胞癌等肿瘤患者的临床文献资料，至今没有比较系统的有关应用托泊替康治疗肿瘤患者产生毒性反应的护理文献资料，现将托泊替康毒性反应的护理工作总结如下。
1 骨髓抑制评定标准[2]
按 WHO抗癌药物骨髓抑制反应分度(0～Ⅳ度)进行评估，见
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表 1。表1 WHO抗癌药物骨髓抑制反应分度
2 护理措施
2.1 化疗前后要常规检查血常规、肝肾功能 当血常规显示白细胞低于3.0×109 /L，血小板低于80×109/L不宜化疗，应给予肌注粒细胞集落刺激因子或口服升血象药物。
2.2 药物保存和应用[3] 药物保存于4℃冷藏箱内。拓扑替康是一种水溶性制剂，应用生理盐水作 为溶剂，加入生理盐水150～250ml中静脉滴注，现配现用，要求避光，并在30min内滴完，连用5天，所 以合理使用周围静脉非常重要。对周围静脉条件不好者予深静脉置管化疗，向病人说明情况后均能接受。
2.3 心理护理 恶性肿瘤目前还没有理想的根治方法，治疗后往往有复发或转移。对再次治疗，病人思想负担较重，往往承受着许多的心理压力，如经济上的困难，对疾病影响的担忧，信心不足，特别是出现骨髓抑制后进入隔离病房，其中不乏有想放弃治疗的。因此，通过护理人员及时给予心理护理及安慰，告知病人骨髓抑制的危险性及进入隔离病房的重要意义，向病人及家属解释治疗及病情的变化，并应用专业理论知识给患者讲解拓扑替康的安全性及疗效，并积极做好基础生活护理，以取得病人及家属的信任和支持，使得顺利渡过易感染期完成治疗。
2.4 毒性反应的护理
2.4.1 胃肠道毒性护理[3] 应用拓扑替康者。恶心、呕吐、厌食多数为Ⅰ～Ⅱ度约为45.5%，Ⅳ度约为43%。在用药前30min给予
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盐酸格拉司琼3mg静注或康泉3mg等药物静注预防恶心、呕吐。同时予饮食指导，鼓励和帮助病人进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，少食多餐。呕吐时及时予床边护理，倾倒呕吐物、漱口、洗脸，指导患者应用分散注意力的方法等，必要时予增强体质和提高免疫力的药物，保证病人以良好体质完成化疗。
2.4.2 骨髓毒性的护理[4] 该药治疗后骨髓抑制较为严重，尤其以白细胞减少和中性粒细胞减少为主。其中白细胞减少发生率43.2%，中性粒细胞Ⅲ～Ⅳ度减少为49.9%，血小板Ⅲ减少为13.6%。白细胞减少最低点(中位数)出现在第12天(7～19天)，血小板减少的最低点在第13天[3]。白细胞最低可达0.5×109/L，血小板最低10×109/L，此时病人抵抗力很弱，易出现感染、发热及出血，做好病人的护理，对症支持，抗感染至关重要。
保护性隔离 当白细胞计数≤1.0×109/L，中性粒细胞≤0.5×109/L时，对病人实施保护性隔离，以降低病原微生物进入机体的机会，降低病人感染的几率。选择带有紫外线消毒设备的单人房间，先消毒 30min;病人全身擦洗干净，换上干净衣裤后进入隔离病房，以后每日对隔离病房消毒 2次，每次30min;对室内用具和地面每日用 1000mg/L的次氯酸钠消毒液擦拭;医护人员尽量集中操作，以减少进出病房次数，并戴口罩、帽子，严格无菌操作，每项操作前后用洛本清消毒双手。 口腔黏膜的护理 保护口腔黏膜的完整性，对于摄取营养、辅助呼吸、语言表达等方面有极其重要的意义。托泊替康化疗导致粒细胞缺乏如引起口腔黏膜严重感染、溃烂，不能及时治愈，
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势必造成病人不能正常进食，严重营养不足， 机体呈负氮平衡。因此，应告知病人进食后用生理盐水或朵贝氏液漱口，并以软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜。本组5例病人出现口腔溃疡，停用牙刷刷牙， 以2%～3%碳酸氢钠溶液及复方硼酸溶液交替口腔含漱，并以生理盐水行常规口腔护理，清理口腔坏死粒细胞脓菌及附着物质，以制霉菌素甘油涂擦破溃处， 每日 3次或 4次，进食前 30min给予止痛药物止痛。
上呼吸道感染的预防及护理 严禁有上呼吸道感染征象的医护人员接触病人，给予鱼腥草和链霉素滴鼻剂交替滴鼻，每日3次或4次。并指导病人进行有效咳嗽及深呼吸训练，观察痰液的色、量及性状，并定期留取痰标本，以协助医生选择敏感抗生素治疗，防止滥用抗生素引起的菌群失调。
泌尿系统的护理 因大多数化疗药物的代谢产物对泌尿系统都有一定的损伤，且化疗后骨髓抑制病人自身抵抗力极度低下，因此，鼓励病人多饮水，保持每日尿量2000～3000ml，并于便后给予外阴擦洗，每日观察有无血尿。
皮肤护理 病人化疗后出现骨髓抑制时，免疫功能处于极度抑制状态，极易导致皮肤感染。故应做好预防措施：病人的被服以 1000mg/L的次氯酸钠消毒液浸泡洗净，每日更换，保持被服干燥、整洁、无碎屑，特别是脱发病人，可戴一次性帽子，避免脱发刺激皮肤，引起感染。注意皮肤皱折处，如腋窝、颈部、腹股沟等处的清洁。
血小板减少的护理 血小板下降<50×109/L时，密切观察有无出血症状， 如皮肤有无淤斑及出血点，呕吐物中有无潜血，有
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无血尿、血便、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍等。血小板<10×109/L时，可静滴输注血小板混悬液，在输血操作中应注意以下事项：(1)白细胞和血小板浓缩悬液从血库取出后应在 30min内静脉输注完毕，以防温度过高加速血液中细菌的生长繁殖，引起输血感染;(2)血小板减少的病人输血前慎用地塞米松抗过敏，因地塞米松可诱发胃溃疡出血，可采用异丙嗪肌肉注射;(3)加强查对工作，认真核查血液质量和输血装置无误后方可输血;(4)密切观察病情，及早发现不良反应，如变态反应、大量输血后反应、溶血反应等，及时告知医生处理。
3 讨论
TPT是第三代喜树碱类抗癌药物，可抑制拓扑异构酶活性，对耐药的肿瘤病例有治疗作用，不产生耐药性，与多种抗肿瘤药物具有协同作用[5]。TPT或联合化疗的毒副作用主要是骨髓抑制，表现为白细胞减少和血小板下降，做好此期病人的护理至关重要。加强患者的饮食营养，做好保护性的隔离措施，配合支持治疗，升血治疗，给予有效抗生素。 应用托泊替康化疗时病人出现病情缓解的时间平均为持续化疗后10周，如果病人因为重度骨髓抑制而过早中止化疗，将难以取得较好的疗效，因此，合理使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、抗生素治疗，采取各种有效地护理措施切断易感染途径(口、鼻、泌尿、皮肤)，并预防粒细胞减少所导致感染，减少中性粒细胞缺乏的持续时间显得尤为重要。
【参考文献】
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1 菅鑫妍.中国处方药·网络版.2006，52:69. 2 孙燕.内科肿瘤学.北京:人民卫生出版社，2001. 3 汪和美，汪利珍.应用拓扑替康的护理.现代护理，2002，8(4)：281.
4 张慧兰，陈荣秀. 肿瘤护理学.天津：天津科技技术出版社，1999：169-181.
5 张丽，白学章，赵秀升.金喜素联合顺铂治疗老年非小细胞肺癌25例.肿瘤研究与临床，2004，16(5)：328.
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