________________特种设备检验研究院：
本单位因原因，特申请对下列锅炉（共台）延期进行检验，请核准。
本单位承诺在延检期间将采取下述措施，确保锅炉安全运行，延检期满将及时申报，进行检验：
法人代表（或委托代理人）签字：
使用单位（盖章）________年____月____日
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