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学费缓交申请表
学院 第 号
姓名 身份证号 班级 家庭地址 家庭人均月收入 家庭经济 情况说明 是否贫困生 是否申请助学贷款 是 是 否 否 辅导员、班主任确认： 辅导员、班主任确认： 家庭联系电话 联系电话 性别 学号 未申请助学贷款理由： (已申请者不填) 申请人承诺： 1、本人承诺以上所填内容均属真实； 2、本人因为家庭经济原因，暂时无法缴足本学年学费，现向学校申请缓交部分学费。拟先交学费 ￥ 元，本人承诺余款￥ 元，在 年 月 日前向学校交清。否则同意放弃本学年所修课程成绩，请学校予以批准。 家长签名： 申请人签名： 辅导员、班主任意见： 签名（盖章） 年 月 日 学院领导意见： 签名（盖章） 年 月 日 注：本申请一式两份，学院、申请人各执一份。 化工与药学院制表
