介入科组织管理制度

介入科组织管理制度

第一条 在院长、的领导下，实行科主任负责制。介入科主任对科室

统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。 第二条 可分设副主任或组长协助科主任工作。

第三条 住院医师应实行介入放射学各种方法的轮转学习,力求全面掌握

介入放射学各种常用介入方法、以便发挥综合介入诊断和治疗的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研,培养成某一方面的专家。技术人员相对固定,定期轮转，能够掌握介入科各种设备的操作、使用，实现一专多能. 第四条 科主任全面抓好科室的各项质量管理和优质服务.科主任要全面

管理好各级岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养，不断提高业务水平.

介入手术室管理制度

1．凡在手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进入手术间时必须配戴导管室的鞋、帽、口罩、隔离衣、防护铅衣及铅围脖等.

2． 进入介入室见习、参观二人以内的需经科室负责人和介入室护士长同意，三人以 上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。

3．介入室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置.各项急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应该常规检查，以保证手术正常进行.介入室器械一般不得外借,如外借时必须经介入室主管副院长同意，品和剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4．无菌手术与有菌手术应该分室进行,如无条件时,先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和辅料。

5． 介入室在夜间及假日应该安排专人值班,以便随时进行各种紧急手术。

6．介入室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。

7．介入室应每天术后使用2%消佳净拖地，定时开启空气消毒净化器进行消毒,每周大清扫消毒,每月作细菌培养（包括空气、洗过的手和消毒后的物品）。

8．手术通知单必须手术前一日交导管室以便准备,急症手术通知必须主治医师或值班医师签字。

9． 接手术病人时，病人要穿医院手术衣服进入介入手术室,要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止差错.

介入诊疗工作制度

一、操作室、手术室保持清洁、整齐,电脑

设备要求更高，要保持恒温、无尘。

二、非介入工作人员，未经许可不能进入，入室要换鞋;手术室使用等离子

体空气消毒净化器进行消毒净化,或用紫外线照射消毒,术后用消佳净溶液拖地。 三． 电脑软件仪器由专人负责使用操作。 四． 操作室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清鲜。 五． 手术前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好造

影或治疗计划程序，造影剂、治疗用药的剂量及材料等，摄影照片时间。 六． 手术完毕后，清点器械物品,专物专管专用，关机切断电源。

介入手术室一般规则

1.凡进入介入手术室的工作人员，必须更换本室专用的衣、裤、帽、口罩、

鞋.帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣，手术完毕后,衣、裤、口罩等须放到指定地点。

2。手术室应严格执行无菌技术操作，除参加手术及有关人员外,其它人员一律不准入内，室内应保持肃静，不得大声喧哗，禁止吸烟。

3。预约手术先由科室负责医师填写手术通知单。应于术前一日上午12时前发往手术室，如术中需特殊用物应预先注明.急诊手术应提前电话通知手术室或呼叫急诊值班人员。

4。各科室手术按预约时间进行，因故必须增加、减少或停止时应预先与护士长或值班护士联系。

5.值班人员应坚守岗位，随时准备接收急诊手术，不得擅离岗位。 6。造影室工作人员均应熟悉手术间各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处，急救药品、器械必须随时准备好,处于应急状态，一般药品、器械必须定期检查，及时补充、维修。

7.室内一切物品未经负责人员许可，不得擅自外借。

8。数字减影机、冼片机、心导管工作站、网络数据系统等未经许可不得擅自操作.

介入科岗位职责

1、 在科主任领导下，导管室内及其(附属设施）、器械（导管）等

分别由技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。

2、 DSA的三套人员(医师、技师和护师）均应相对固定，定期轮转，

确保其工作程序的稳定性和持续性.

3、 导管室医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，

操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的试验结果。技师在造影前必须检查确保机器(高压注射器等）正常工作。 4、 导管室严格执行无菌技术操作规程,以手术室标准进行消毒隔

离。

5、 工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱，制

作影像图片和报告.技师复位机器和整理机房,护师清理、消毒器械，每天对导管室常规使用等离子体空气消毒净化器定时消毒，每月空气培养一次,负责工作日志，定期小结,向科主任回报.

介入科主任职责

1．在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2．制定本科工作计划,组织实施，实行对常规DSA与各种接入放射治疗的统一领导和管理,经常督促检查，按期总结汇报。

3．根据本科任务和人员情况进行科学分工,保证对病员进行及时诊断和治疗.

4．定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规介入治疗综合读片制度，审签重要的文件诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗,经常检查放射诊断、治疗、投照质量.

5．经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6．学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究,担任教学,搞好进修、实习人员的培训。

7．组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况和设备使用与保养情况，严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。

8．确定本科人员的轮换、值班、休假、参加学术活动和外出进修。

9．组织本科人员进行医德医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见.

10．签审本科药品器材的请领与报销。

科副主任协助主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室工作。

主任医师职责

1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。 2、担负疑难病例的诊断和治疗，参加院内外会诊和疑难、死亡病例讨论。 3、定期主持手术和集体阅片，审查签署重要的诊断报告。

4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。

5、担任对下级医师和进修实习人员培训、教学和指导工作。 6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

7、指导本科各级医师做好介入诊疗和综合影像工作，有计划开展基本功训练。

8、对各级医师的业务水平、业务能力和工作实绩做出评定。 副主任医师参照主任医师职责执行.

主治医师和住院医师职责

主治医师职责

1、在科主任领导、主任医师指导下,负责科室一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。

2、指导或主持常规介入治疗操作和集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差错事故.

4、学习和运用国内外先进医疗技术,开展新技术、新项目，参与科研，做好资料积累，及时总结经验。 5、其他职责同住院医师。

住院医师职责

1、在科主任和主任医师指导下进行工作,参加常规介入治疗等各项工作，定期轮训。

2、负责介入诊治工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师.

3、掌握DSA的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

4、加强与全院各临床科室的联系，不断提高诊断符合率. 5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验. 7、协助做好进修人员的带教工作.

主管技师职责

1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下负责科室一定范围的技术,教学,科研和预防工作。

2、定期主持技术读片,讲评投照质量。

3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术，新项目，参与科研，做好资料累积，及时总结经验.

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。

5、担任对下级医师和进修好似系人员的培训，教学和指导工作. 6、负责本科机器的检查，维护和管理。 7、参加制定各种技术参数，做好质控. 8、其他职责同技师。

技师职责

1. 负责对各种手术造影设备的操控,应做到熟练、安全、快捷地操作设备，不能空岗。

2.负责对各种手术影像资料的编辑、刻录工作,应及时、准确地做好光盘的编号、归档。

3。要熟练掌握各种血管造影设备的使用和保养状况，应及时清除高压注射器、监视屏上的所有污染物并保持清洁.

4.对故障设备要及时联系工程师进行维修，并把故障情况上报，认真做好造影设备的使用、维修保养记录。

5.值班人员要做到准时到位，不准脱岗，听班人员必须做到随呼随到。 6。认真学习专业知识，做好本职工作。

介入科工程技术人员职责

1. 在科主任领导和主任技师的指导下进行工作。

2。 坚守岗位,做好开机前准备检查工作，机器出现故障应迅速

到位维修,保证日常医疗工作顺利进行.

3. 定期做好机器的检修、保养和清洁工作，保持机器情况良好，

安全使用，详细做好维修记录.

4。 遵守使用机器操作规程,管好材料和修理工具，做好防火、

防漏电工作.

5。 实行值班制，机器出故障随叫随到。 6。 参加教学和科学研究工作。

7. (机修技术员协助机修工程师负责相应工作） .

介入手术室护士长职责

1。介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作.

2。负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制定工作计划并组织实施。

3.根据本室任务和工作人员的情况进行分工，督促检查各级工作人员认真执行介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作；督促检查各级护理人员各项工作质量标准的落实，严防差错事故。

4.指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、密切配合医师完成手术任务。

5。检查督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定期对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果的监控，严防切口感染和院内感染.

6.负责督促各种器械及用物的定货、清领、保管，检查手术用品的准备情况;检查毒、麻、药品及贵重器材的使用情况. 7。制定培训计划，组织护理人员的业务学习及技术培训，定期进行考核. 8。组织领导护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技术革新，不断总结经验，提高护理质量。

9.掌握本室人员的思想、工作和学习情况，及时向上级领导汇报本室的护理工作情况。

介入手术室护士工作职责

1。介入手术室护士在科主任、护理部主任、护士长领导下进行工作。 2.负责常规以及急诊介入手术的术前准备、术中配合及术后处理工作。 3。督促检查各级工作人员执行本室各项规章制度及无菌技术操作的执行情况，如发现问题及时提醒并纠正.

4。认真执行查对制度，对所用敷料、器械、导管、药品、液体等严格把关，并做好各项记录工作.

5.严防差错事故，按实际应用情况，认真填写收费单,防止漏费及不合理收费现象发生。 6。积极参加各项业务学习和培训训练，按医院要求撰写论文及工作总结，不断提高护理质量,主动密切配合医师完成手术工作. 7。负责监督、检查、指导卫生员工作。 8。参加听班、值班工作。

登记人员工作职责

1。 在窗口接待病人，负责相关检查的登记、预约.仔细向患者

交待清楚检查前注意事项和准备，指引病人到各检查室的路 线，耐心解答病人提出的问题。必须态度和蔼,语气温和， 切忌冷淡、生硬、不耐烦。坚守工作岗位，不得随意离岗、 脱岗。

2。 负责各项检查登记，接到申请单后查对病人姓名、性别、年

龄、检查项目和部位，查看收费是否有误.如发现申请单不 清楚要当面询问，必要时与开单医生联系，发现有误要及时 要求临床医生作出书面更正。每个病人应留联系电话。 3. 每天的预约人次必须按科室有关规定满负荷预约,不得擅自

拒绝病人。

4。 急诊病人按有关规定优先安排检查,危重及急诊病人要告知

检查技师。

5. 发出病人报告：发报告时查对病人姓名、性别、年龄、检查

项目、住院科室，防止错发。并要求取报告者签名。暂时未 发的报告要准确放置在固定的位置。负责寻找一时尚未送到 登记处的 X 线片及报告。报告发出后相应的申请单应按次序

保留以备以后顺利查找。

6. 如遇不明白的检查项目或其他职责内不能解决的问题，要与

二楼当班医师联系,必要时向主管医疗的主任汇报。 7. 保持并维护登记处电话联系通畅，回答电话咨询，不能回答

者请相应人员回答。及时转达各种通知及科室间联络事务。 注意礼貌、语气平和、耐心解释。 8. 下班前负责检查所在工作室的水电门窗。

介入科护工职责

1、在护理部主任（门诊护长）和科主任领导下工作,负责日常导管室内的管理。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程,正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行三叉七对制度，严防差错事故的发生。

3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物试验结果，皮肤准备情况，危重病人和特殊治疗经过，测心率，呼吸，血压和心电监护.

4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人.

5、严格执行无菌操作，遵守导管室消毒隔离制度，督促无菌操作，并做好记录。

6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师,积极配合做好抢救工作。

7、每日清点各种药品,抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。 8、介入治疗前铺好床单,枕头，准备好手术包，手术器械,术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒.

9、指导工人搞好卫生,垃圾分类处理。

导管室仪器使用制度

1．非本室工作人员不得随意开关仪器或拨动仪器的各种

旋纽，违章损坏按规定赔偿。

2．熟练并掌握仪器的性能,按操作规程进行操作.

3．每次使用前要检查各种连接线是否正常连接，性能是否 完好，是否连接地线。按要求进行试机，发现问题及时 处理，调试正常后才能使用.

4．常规使用的仪器设备，固定放置，不宜随便挪动,确有 需要搬动时，动作轻柔避免碰撞，以免损坏设备.

5．配套使用的仪器,不要拆散，以免因拆散造成损坏或松

动影响工作。

6．导管室仪器专人负责，定点放置,定期检查、维护，如 发现异常或出现故障，及时报告和处理,并详细记录情

况。仪器使用完毕，应及时清洁，整理,包括附件。

介入诊疗患者须知

您好!欢迎您来钦州市第一人民医院介入手术室接受诊疗。介入检查／治疗是一种安全性高、痛苦小、恢复快的新型治疗方法，我们会以最先进的设备，最优秀的医护人员，最精湛的技术为您服务。为了顺利完成对您的介入诊疗,并取得预期的治疗效果，请您配合我们做好以下工作，真诚地预祝您手术成功并早日康复！

术前须知

1。前一天保证充足睡眠，必要时遵医嘱进行药物辅助或轻音乐来辅助休息，术前6小时禁食禁水。

2.手术当日由介入手术室人员到病房接您，请您更换好手术衣裤，作好术前排便，以防止因术中排便可能带来的切口污染。

3.贵重物品（如首饰、表、现金）请您不要带入手术室。

4。进手术间前护理人员会对您的情况进行再次核对，请您配合.

术中配合

1。进入手术间后，由手术室人员协助您上造影床，不要擅自翻动,以免掉床。 2.手术护士为您进行输液，并做心电、血压等监测准备,以保证术中安全。

3.医生将为您进行皮肤消毒，请您静卧，如有不适,请您及时告知在场的医护人员。 4。诊疗前医生为您进行局部麻醉，以减轻疼痛，其疼痛感觉类似于静脉输液,相信您能配合好。

5。术中造影时，请您遵照医生的指令配合做“请吸气、屏住气、不喘气、请喘气”（施行射频消融术的患者除外）等动作，造影过程中您的身上会有发热的感觉, 属于正常反应。

6。术中当医生询问您的感觉时，请您如实做相应回答。 7。术中如有不舒服，请您及时告知在场医护人员。

术后配合

1.手术结束后，手术室人员会协助您从造影床转到平床上，请您双手放在身体两侧,将穿刺部位一侧腿伸直,不要打弯，以防止穿刺部位出血。

2.医生将为您进行压迫止血等处理，时间大约20分钟左右,您如有不适请及时告知在场的医护人员。

3.医生为您进行包扎伤口并以绷带固定、沙袋压迫等处理后由医务人员将您送回病房.

讲课、集体病例会诊及疑难病例分析制度

1．周1 为科内小讲课,周 2、3为常规介入诊疗技术规范学习，周 4

为疑难病例讨论，周五为病例追踪随访报告。每月召开1 次全科

介入诊疗疑难病例分析会。

2．每天早晨后全体医生集中进行全科会诊和讨论,病例为1－2

例，由值班医生在前一天选出并做好预发言准备。会诊时由值班 医生先汇报病例、分析诊断和鉴别诊断、提出进一步处理意见、

提出要请教的问题等；接着由住院医生、主治医生发言；最后由 副主任医师和主任医师发言并总结；所有会诊和讨论必须有记录。 3．每月召开 1 次全科介入疑难病例分析会。病例挑选及准备工作由 科室每月安排一名医生负责.病例要求为有手术病理证实或临床 确诊。有完整的影像学资料，收集详细临床资料，包括病史、实 验室检查结果，手术记录,病理结果等。分析会开始由准备医生 汇报病例，接着由住院医生、主治医生发言，分析诊断、介入治 疗方法和鉴别诊断,提出进一步处理意见，最后由副主任医师和 主任医师发言并总结。所有会诊必须有详细记录。

介入科数字化影像资料管理规定

放介入科影像资料从2003年4月1日起至今已全部实现了数字 射科化存储、传输（PACS），为了保证介入科数字化资料的安全和充分发 影像挥数字化影像资料的科研价值,在医院相关信息网络安全规定的基础 资料

上，再作如下补充规定: 从

1. 2 患者作相关的影像检查后,将数字图像资料传至 PACS 保存，由

00系统管理员刻录 DVD 光盘保存. 8

2. 图像资料保存在PACS 的同时,照出相应的硬 COPY 胶片，将硬

年

COPY胶片交由医生发报告。 7

3． 月住院患者检查的图像资料由介入科和各临床科室医生打印报告,

1同时报告系统将患者的报告和图像打包发到临床科室，临床科 5

室可以调阅报告和图像。 日起4．教学和科研的所需资料须将相关课题文件报医务科批准、再到科 至今 已研科批准，最后由介入科主任根据科研题目与所要求COPY 的资 全 部料吻合情况，确认并签名后方能取COPY 资料。由介入科PACS 系 实 现统管理员以刻录光盘的形式刻录给申请医生，光盘由申请医生提 了 数供。 字

5．患者遗失照片要求补照片时，患者应写申请到医务科批准,并按 放射 科物价局规定到介入科登记处定价、医院收费处交款后，由 PACS 影 像系统管理员重新照片并交给患者。 放

以上规定解释权属介入科。

介入科放射源安全管理制度

1. 放射工作人员定期参加广西卫生厅卫生监督所举办放射防护知识 培训班，并通过考试取得《放射工作人员证》。

2。 做好放射工作人员个人剂量管理，按规定佩戴个人剂量计，并建 立个人剂量档案,两年一次体检，并建立个人健康档案,科室尽 量安排人人能享有放射保健假。

3. 新安装、维修或更换重要部件后的设备，经省级环保检测机构进 行检测，合格后方可启用。

4. 配备工程师作为专（兼)职的管理人员，定期申请有关部门（省级环 保检测机构)进行X 线机房定期放射安全检测和X 线机剂量参数

校正检测，以保证符合有关规定或标准。

5. 放射工作人员直接接触射线时，必须穿戴防护衣裙、眼镜、帽、 颈围。

6. 尽量减少不必要的医患人员的辐射:包括不必要的重照；禁止非 受检者进入操作现场，需要陪检者应采取防护措施，如穿防护衣 或铅围裙，用铅板遮盖不必要的照射区；未成年人用铅板遮盖性 腺；孕妇不得进行下腹部放射影像检查;尽量用照片取代透视， 15岁以下的儿童不用射线常规体检。 7. 在机房门口设置醒目的放射线警示标志.

放射性职业病防治管理措施

1、放射工作人员定期参加具有资质证明的卫生防预部门举办放 射防 护知识培训班，并通过考试取得《放射工作人员证》。

2、做好放射工作人员个人剂量管理，按规定佩戴个人剂量计， 并建立个人剂量档案·参加卫生防预部门两年一次的体检，并建立个 人健康档案，科室尽量安排人人能享有放射保健假.

3、新安装、大型维修和更换重要部件后的设备或新建、改造的 机房， 要经具有资质证明的检测机构检测合格后方可启用。

4、配备专（兼)职的管理人员，定期申请由具有资质证明的有关 部门进行X线机房定期进行放射安全检测和X线机性能各参数检测。

以 保证符合有关规定或标准.

5、放射工作人员直接接触射线时,必须穿戴防护衣裙、眼镜、 帽、颈围。

6、尽量减少不必要医患人员的辐射:包括不必要的重照；禁止非 受检 者进入操作现场；如需陪检，应对陪检考采取防护措施，如穿 防护衣或铅围裙;用铅板遮盖照射区邻近部位；用铅板遮盖未成年人性 腺；非特殊情况孕妇不得进行下腹部放射影像检查；尽量用照片取代透 视检查；15岁以下儿童不得做射线常规体检。

7、在机房门口设置醒目的电离辐射警示标志和孕妇提醒标志。 8、保证照射定位范围和剂量的准确性。

9、如有放射事件发生立即启动医院制定的放射事件应急处理预 案。

放射防护的方法和措施

技术方面，可以采取屏蔽防护和距离防护原则。前者使用原子序 数较高的物质，常用铅或含铅的物质，作为屏障以吸收不必要的X 线。

后者利用X 线曝射量与距离平方成反比这一原理，通过增加X 线源与

人体间距离以减少曝射量.

从 X 线管到达人体的 X 线，有原发射线和继发射线两类，后者是 前者照射穿透其他物质过程中发生的,其能量较前者小，便影响较大。 通常采用X 线管壳、遮光筒和光圈、滤过板、荧屏后铅玻璃、铅屏、

铅橡皮围裙、铅手套以及墙壁等，进行屏蔽防护。增加人体与X 线源

的距离以进行距离防护，是简易的防护措施.

患者方面，为了避免不必要的 X线曝射和超过容许量的曝射，应

选择恰当的X 线检查方法,设计正确的检查程序。每次X 线检查的曝

射次数不宜过多，也不宜在短期内作多次重复检查（这对体层摄影和 造影检查尤为重要）.在投照时,应当注意投照位置、范围及曝射条 件的准确性。对照射野相邻的性腺,应用铅橡皮加以遮盖.

放射线工作者方面:应遵照国家有关放射护卫生标准的规定制定 必要的防护措施，正确进行X 线检查的操作,认真执行保健条例,定

期监测射线工作者所接受的剂量。透视时要戴铅橡皮围裙和铅手套， 并利用距离防护原则，加强自我防护.

在介入放射学操作中，应避免不必要的 X线透视与摄影。应采用

数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA)设备， USG和 CT等进行监视。

放射工作人员的防护措施

1．对从事放射性工作的人员进行国家相关的放射卫生标准与技术规 范的培训,提高放射工作人员的电离辐射防护安全知识。以放射 防护最优化为原则,将一切必要的照射保持在可以合理达到的最 低水平。

2．在从事放射工作就业前，对工作人员进行岗前健康体检。 3．就业后从事放射工作的人员每年接受一次健康体检，如发现异常 再增加检查频度及检查项目。

4．对于放射工作人员离岗时，也要进行健康体检。

5．放射工作人员上班时必须佩戴个人剂量检测仪.个人剂量检测仪 每季度送交疾病预防控制中心进行检测，尊重检测报告结果,按 要求采取相应措施。

6．全院铅衣统一编号、登记，每半年进行一次放射x 线透视检测.

7．从事放射工作的妇女怀孕时不能接触射线。

X线受检者防护措施

1．来放射科就诊的患者,请在大厅里等候检查,不要挤在检查室门 口，更不能进入检查室等候，以防止电离空气所产生的危害。 2．放射科检查室防护门关闭时，门上的红灯开启，此时室内正在曝 光，请不要推门直接进入，防止射线泄漏到室外，会对你及其他 患者造成不必要的伤害。

3．婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期三个月内）或计划怀孕者，行下腹 部和性腺部位 x 线检查时，必须慎重。必须向患者说明危害性。 必须检查时，尽量进行有效的防护。

4．对受检者非投照部位,患者必须配合穿戴好防护衣。

5．对于行动方便的患者，不需要陪护人员，如需要陪护人员扶持受 检者时，陪护人员必须穿戴防护用具。

6．任何受检者有权要求进行放射防护。患者可以无条件提出使用。 7．对患者检查需要暴露人体部位时,必须事先告知患者本人，经同 意后方可检查。给女性患者检查时，当需要暴露胸部、腹部时， 需有家属或第三者在场.

放射防护基本原则

1．放射防护基本原则

我国在 2002 年制订颁布了《电离辐射防护与辐射源安全基本标 准》（GB18871—2002)，等效采用了国际标准。标准中阐明了辐射防护 的目的在于防止有害的确定性效应,并随机性效应的发生率，使 之达到被认为可以接受的尽可能低的辐射水平。放射防护应遵循以下 的原则。

2. 放射防护的最优化

对一切必需的电离辐射照射的防护设计，要谋求放射防护的最优 化，即用最小的代价取得最大的效果，使受照剂量控制在一个可以接 受的能够达到的合理水平，但不是盲目追求无限地降低受照剂量。应 综合考虑所增加的防护费用与相应的降低剂量的效益相比是否值得。

3. 放射实践的正当化

对任何使用和包含电离辐射的实践，事先都必须进行当正化的分 析判断—以权衡利弊，只有当这种实践使个人或社会从中获得的利益 大大地大于其可能造成的危害时（包括对职业人员、受照者和公众）, 我们才认为这项实践是正当的、值得进行的；否则，就不应当从事这 项实践的活动。

4。 个人剂量限值

在遵循上述两项原则的同时，我们最终的目的都必须保证任何个 人所接受的所有辐射照射引起的照射剂量控制在相应的国家规定的 限值范围内。

医院放射性职业受照人员健康管理制度

第一条 放射工作人员是指在我院从事放射职业活动中受到电离辐射照射

的人员.

第二条 放射工作人员应当具备下列条件：

第一款 年满 18 周岁：

第二款 经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求：

第三款 放射防护和有关法律知识培训考核合格：

第四款 遵守放射防规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量

监测管理：

第五款 持有《放射工作人员证》。

第三条 放射工作人员上岗前，医务部负责向区卫生厅为其申请办理《放射

工作人员证》.

第四条 放射防护和有关法律知识培训。

第一款 放射工作人员上岗前应当接受培训、考核合格方可参加相应的

工作。培训时间不少于 4 天。

第二款 放射工作人员两次培训的时间不超过 2 年，每次培训时间不少

于 2 天。

第三款 预防保健科按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案应当

包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。

第四款 医院安排放射工作人员参加区卫生监督局的统一培训和考核，

并将每次培训的情况及时记录在《放射工作人员证》中.

第五条 个人剂量监测管理

第一款 个人剂量监测同期一般为 90 天；内照射个人剂量监测周期按

照有关标准执行，定期送往省疾控中心监测,并将监测结果通知个人.

第二款 医院终生保存个人剂量监测档案；

第三款 放射工作人员可查阅、复印本人的个人剂量监测档案；

第四款 医院将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

第六条 放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定:

第一款 正确佩载个人剂量计；

第二款 操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求佩戴常规

个人剂量计；

第三款 进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时,除佩戴常规个

人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。

第七条 职业健康管理

第一款 放射工作人员上岗前应当进行上岗前的职业健康检查，符合放

射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。

第二款 放射工作人员定期进行职业健康检查,两次检查的时间间隔不

应超过 2 年，必要时可增加临时性检查。

第三款 放射工作人员脱离放射工作岗位时，医院应当对其行离岗前的

职业健康检查.

第四款 对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，医院应当

及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。

第五款 医院安排放射工作人员在区疾控中心统一进行职业健康检查。

第六款 医院在收到职业健康检查报告的 7 日内,如实告知放射工作健

康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位,并妥 善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排.

第七款 医院不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性

内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应避免接受职业性内照射。

第八款 医院应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案.

职业健康监护档案应包括以下内容：

1．职业史、既往病史和职业照射接触史； 2．历次职业健康检查结果及评价处理意见；

3．职业性放射疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

第九款 放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。

第十款 医院承担本院放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病

的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用.

第 放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。在国有统一规定

的休假外,放射工作人员每年可以享受保健休假 2—4 周。从事放射工作满 20 年 的在岗放射工作人员，医院利用休假时间安排健康疗养。

第九条 放射工作人员职业健康管理由医院放射管理委员会指导，医务部负

责对放射工作人员职业健康的管理，各科室负责对放射工作人员进入放射工作场 所的规定进行管理。

医院放射性事故应急处理制度

第一条 制定依据：《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放 射性同位素与射线装置安全和防护条例》(中华人民共和国令 第449 号）和《放射事故管理规定》（2001年卫生部令第 16号）。

第二条 医院成立放射事故应急救援领导小组，组织、开展放射 事故的应急救援工作。放射事故应急救援领导小组由院领导、医院放 射卫生防护管理委员会、医务部、护理部、放射科成员组成。

第三条 医院放射卫生防护管理委员会、医务部、放射科共同负 责《医院放射事件应急处理预案》的研究制定和组织实施工作。

第四条 发生下列情况之一，应立即启动医院放射事件应急处理 预案：

第一款 放射源泄漏污染; 第二款 放射源丢失； 第三款 人员受超剂量照射。 第五条 放射性事故分类与分级

第一款 放射事故按其性质分为：责任事故、技术事故、其

它事故.

第二款 放射事故按类别分：一类：人员受超剂量照射事故；

二类：放射性物质污染事故；三类:丢失放射性物质事故。

第三款 放射事故按其后果的严重程度分为：放射事件（又

称零级事故）、一级事故、二级事故、三级事故。

第四款 凡属于多种类别的放射事故，按其中最高一级的事

故定级。

第六条 放射性事故应急救援应遵循的原则

第一款 迅速报告原则; 第二款 主动抢救原则； 第三款 生命第一的原则；

第四款 科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； 第五款 保护现场，收集证据的原则.

医院放射事件应急处理制度

第一条 事故发生后,当事人应立即通知同工作场所的工作人员 离开，并及时上报；

第二条 医务部会同医院放射卫生防护管理委员会、放射科根据 具体情况迅速制定事故处理方案;

第三条 事故处理必须在医务部、医院放射卫生防护管理委员会 的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区。

第四条 参加事故应急救援人员要自觉遵守纪律，服从命令,听 从指挥，为完成救援任务尽职尽责,通过积极工作最大限度地控制事 故危害，为尽快恢复工作创造条件。

第五条 放射工作部门要认真做好事故现场的保护工作，协助上 级主管部门调查事故、搜集证据，整理资料并做好记录。

第六条 医院放射防护委员会主任负责放射性事故应急处理中 人员、物资的调动调配工作，向院放射事故应急救援领导小组及卫生

行政部门、门快速上报，最迟不得超过两小时。《放射事故报 告卡》在二十四小时内报告。造成环境放射性污染的,同时报告当地 环境保护部门。禁止缓报、瞒报、谎报或者漏报辐射事故。

第七条 除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作：

第一款 迅速确定现场的辐射强度及影响范围,划出禁区,

防止外照射的危害。

第二款 根据现场辐射强度,决定工作人员在现场工作的时

间。

第三款 协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用

具及个人剂量仪.对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有 关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量,根据受照剂量情 况决定是否送医院进行医学处理或治疗。

第四款 各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，

分析事故发生原因,从中吸取经验教训,采取措施防止类似事故重复 发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告.

第 放射性事故的调查

第一款 本单位发生重大放射性事故后,应立即成立由放射

科第一责任人为组长的,由医院放射卫生防护管理委员会和医务部负 责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组.

第二款 调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、

地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分 析，并认真做好调查记录,记录要妥善保管。

第三款 配合医院放射事故应急救援领导小组编写、上报事

故报告书方面的工作,同时，协助卫生行政部门、门进行事故 调查、处理等各方面的相关事宜。

介入科放射事件应急处理预案

一、总则

为认真做好我院的放射事件应急处理工作，一旦发生放射诊疗突发事件时能迅速采取必要和有效的应急行动，从而有效的保护工作人员、公众及环境的 安全，根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管 理规定》的要求，制定本应急预案. 二、放射事件应急处理机构与职责

（一)成立医院放射事件应急处理领导小组，负责组织、开展放射事件的应 急处理救援工作，领导小组组成如下： 组长： 副组长：

成员：

应急处理电话：0777—2833881 （二）应急处理领导小组职责：

1. 定期组织放射诊疗场所,设备和人员的放射防护情况进行自查和监

测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施。 2. 负责组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理. 3。 负责向卫生行政等部门及时报告事故情况。

4。 4 负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作. 5. 负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作,并及

时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三,放射性事故应急救援原则

迅速报告，主动抢救，生命第一,科学施救，控制危险源,防止事故扩大。 四，放射性事故应急处理程序

1. 发生放射性物质丢失，被盗,泄漏,操作人员受超剂量照射等放射

突发事件后，立即启动本预案。

2. 放射事件发生后，应急处理领导小组成员即时进入工作状态，召集

有关的专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理的具体方案并组 织实施工作,同时及时上报卫生行政等相关部门。

3. 发生放射性物质丢失或被盗事故时，应密切配合卫生行政部门及公

安部门进行调查侦破，尽快追回放射性物质.

4. 发生工作场所、地面及设备放射性污染事故时，应保护现场，收集

证据，配合卫生行政及环境保护部门迅速开展检测，确定污染范围 和污染程度，防止对食物、禽兽及水源的污染。

5。 事故发生后,应立即撤离工作场所的所有人员，封锁现场，对危险

源采取应急安全处理措施,切断一切可能扩大事故范围及程度的环 节，减轻事故危害，防止事故蔓延。

6. 对可能受到放射污染或者超剂量照射的人员，立即采取暂时隔离和

应急救援措施，通过个人剂量计或者其他工具、方法迅速估算其受 照剂量，并迅速安排以上人员接受相应的医学检查或者在指定的医

疗机构进行救治。

7

尽快组织卫生防疫技术人员对污染事故现场采取除污措施，污染现 。

场未达到安全水平以前，不得解除封锁。

事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生 8防护人员的参与下进行。 。各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原

因,从中吸取经验教训,采取措施防止类似事故再次发生。

9.

介入科设备检测、维修及保养制度

一.设备的定期维护(每三个月进行一次）

1. 设备机械性能维护:配置块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，

各运动运转装置检查，操作完整性检查。

2. 设备操作系统维护：检查操作系统的运行情况,各配置块及软件的运行 状况和安全，大型设备均由产品公司专业技术人员进行维护，升级,调校， 备份，记录。

3。 设备电气性能维护：各种应急开关有效性的检查,参数的检查等。

二.设备的性能检测：每年进行一次,主要由相关质检管理部门专业人员进行, 医院设备科及我科派员随同，并做好相关记录。检测报告应由设备科备案保 存.

三。日常维护：

1. 每日设备开机后应检查机器是否正常，有无错误提示,记录并排除。

2. 做好设备操作系统的重启，恢复设置工作，应做到每日一次.

3．严格执行正确开关机程序，设备不工作时应将之调至待机状态。

4. 每日工作完成后，做好设备的清洁工作，避免脏污,及粉尘等造成设备

故障。

四.每台设备的维修保养由专人负责，日常工作需做好工作记录，出现故障及时 上报相关科室领导，如故障不能排除应通知设备科及相关部门，及时进行排 障和维修，并作好记录。

介入科质量与安全管理小组成员

组长：（科主任） 副组长：

成员：袁文昭（MR 诊断组长）,黄增超（CT 诊断组长)，禤春梅（DR

诊断组长），蒙建兴(MR技术组长），兰志毅(CT 技术组长），

谢家富（DR 技术组长），马娜（教学秘书）,韦兰珍(护士及 登记组长），万荣超（医疗秘书）。

具体负责管理员:

放射科医疗差错事故防范措施及处置程序

为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争 议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工 作。

一、 认识放射科工作特点

1、 放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成,容

易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊. 2、 各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。

3、 各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。

4、 尽管各类介入诊疗技术创伤小，也都难以避免不同程度的不良反应和并

发症. 5、 不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长,可能引起病人及

家属的不理解。 6、 放射检查是整个诊疗工作的一部分,与其他环节相互影响。其他环节的

问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。 二、放射科常见的医疗事故争议

1、 各类检查的误漏诊。

2、 未能按限时要求检查或出报告。

3、 同一病人前后报告不一致.

4、 碘过敏反应。

5、 介入诊疗的不良反应或并发症，如：肠穿孔、异位栓塞、栓塞综合征

等。

三、放射科医疗差错的防范措施

1、 科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优

化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、 各专业组长做好本组内各方面的工作,对本组下级医师做好指导工作,

遇到疑难病人及时提请全科讨论。 3、 坚持每日早会，定期举行的科务会议,学习、贯彻、落实有关的医疗

卫生管理法律和行规部门规章和诊疗护理规范，交流提高医疗质 量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医 疗行为。

4、 辐射防护制度：如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受

检部位（尤其是敏感器官）用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照 射剂量减到最低程度。患者家属不得进人机房，遇到特殊情况，如患者 需要扶持等,进人机房的家属也必须做好防护措施。 5、 影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免 X

线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏 或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施.医院需充分履行告知义务， 告知患者检查的风险并签署知情同意书。在行食道、胃肠道钡餐造影等 检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需

注射山蓑若碱（654-2)的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大 等疾病.

6、 严格技术操作常规,牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监

督、检查，做到一丝不苟。

7、 密切科室间的协作关系,放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临

床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷,同时积极予以处理.

8、 各类介入月新日异，要及时开展新技术、新项目，同时对各类可能出

现的不良反良做好防范措施。

9、 加强放射科教学、科研工作，对低年资医生加强临床指导.

10、 对放射科的医疗质量、医疗安全管理做到有组织、有制度（二级阅片

制度等）、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐 患并及时整改。 四、医疗事故争议发生后,应依照下列程序处理

1、 立即向组长和科主任汇报，并采取措施保护现场

a 保管好原始申请单、报告、各类检查和影像资料。

b 保存各类介入治疗的相关谈话记录、操作记录。

c 保存从病人取得的组织，送病理检查。

2、 立即口头向医患关系办公室（质控部）汇报，并组织科内讨论，

小时内上交书面材料,内容包括:

a 病员发病情况、检查、诊断、治疗经过。

b 疾病检查和诊断依据,有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和

诊断，诊疗过程中有无缺陷。

c 手术适应症、手术经过、手术方法，有无手术操作失误.

d 病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医生,上级医生有无

提出意见或表示态度，下级医生是否正确执行上级医生意见。

e 科室对此事件的初步结论和处理意见.

抢救室护理工作制度

（一)总则

第一条 为加强医院护理管理，提高医院护理工作质量，保障医疗安全，制

定本制度。

第二条 本制度适用范围于全院所有抢救室。

（二)细则

第三条 抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。

第四条 一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定\"：定数量品种、定点

安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用 或外借。做到班班交接，帐物相符。

第五条 各种抢救仪器按说明定期通电检查,以保证仪器的正常运转。

第六条 严格执行各项规章制度和技术操作规程。

第七条 抢救时，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行

工作。做到“三清”：听清、问清、看清；“三熟练”：常见病抢救程序熟练、 抢救仪器性能及使用方法熟练、抢救药物剂量及作用熟练。

第 认真执行医嘱，对抢救过程的口头医嘱,在执行前应先复述一篇,

经医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿,待医师补开医嘱后经两人核 对与医嘱相符方可弃去。

第九条 抢救工作完毕 6 小时内应做好抢救记录.

(三）附则

第十条 未执行规定者,根据医院相关规定进行整改或处罚。

第十一条 本制度由护理部负责落实执行、监督及解释。

消毒隔离制度

（一) 总则

第一条 为规范我院消毒隔离工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》

和卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关 规定,制定本制度。

第二条 本制度适用于医院各科室。

（二） 细则

第三条 医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程，掌握消毒灭菌原则和消

毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制与使用方法。

第四条 凡进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；接

触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。各种用于注射、穿刺、采血等 有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具 应当符合国家有关规定.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第五条 应根据物品的性能选择消毒灭菌方法.耐热、耐湿物品的灭菌如手

术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；耐热、不耐湿、蒸汽或气体不 能穿透的物品，如玻璃、油脂、粉剂等物品的灭菌首选干热灭菌。不耐热物品如 各种导管、精密仪器、内窥镜、人工移植物等可选用低温灭菌法等。消毒首选煮 沸、流通蒸汽等物理方法,不能使用物理方法消毒时方选用化学方法。

第六条 医务人员上班必须穿工作衣、戴工作帽，护士必须穿工作鞋;进入

特殊区域（手术室、产房、新生儿病房、ICU 病房等）应换专用鞋.在传染病区 应穿专用工作衣,戴工作帽和口罩等,必要时穿隔离衣。诊疗、处置工作前后应 洗手，必要时应消毒手。不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所.

第七条 治疗室、处置室、注射室等,应明确区分清洁区和污染区,并标志

清楚。手术室、消毒供应室、产房、母婴同室、注射室、换药室、治疗室、抽血 室、血透室、ICU、病室等区域应有严格的保洁消毒制度,注意保持空气流通和环

境整洁，定时通风换气,必要时进行空气消毒.

第 患者的安置原则为:感染病人与非感染病人分开,气管切开病人与

感染病人分开放置，同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置.各种治疗、 护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如 炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离,处置后进行严格终 末消毒,不得进入换药室。

第九条 重复使用的医疗器材和物品用后应先去污染,彻底清洗干净,再消

毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

第十条 一般诊疗用品（如血压计、止血带、热水袋、冰袋、输液网袋、瓶

盖启子等），使用时应注意保持清洁，使用后应根据污染程度进行清洁或消毒. 无特殊污染时可用一般清洁剂清洗，遇特殊污染时先用有效氯 500~1000mg/L 含 氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟后再清洗，晾干备用。血压计、听诊器、电筒表面消 毒可用 75％酒精擦拭。由于电子血压计不易清洗消毒，故传染病病人及可能被血 液、体液污染时不宜使用电子血压计.

第十一条 氧气湿化瓶液每日更换灭菌水，连续使用的氧气湿化瓶及其内

管、雾化器、气管内套管、早产儿暖箱的湿化器等器材,必须每日消毒;麻醉机 的螺纹管、氧气面罩必须一人一消毒；连续使用的呼吸机螺纹管，可每周消毒两 次，如有明显污染,随时消毒，由供应室集中消毒处理。吸氧管、供氧长管使用 一次性产品，吸氧管一人一条，每天更换。供氧长管每人更换，氧气表要保持清 洁.

第十二条 无菌持物钳及其盛装容器，一筒配一钳，干筒 4h 更换一次，一

用一灭菌;碘酒（包括茂康碘)酒精应密闭保存，每周更换 2 次，重复使用的盛 装容器每周灭菌 2 次。茂康碘应整瓶使用，不要分装,减少被污染的机会。置于 容器中的灭菌物品一经打开,保存时间不应超过 24 小时。体温计应用有盖的容 器盛装含氯消毒剂溶液浸泡消毒，每天更换。上述物品更换时应贴日期标签。更 换化学灭菌剂时,必须同时更换盛装容器，并使用已进行灭菌处理的容器.

第十三条 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用，

启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，必须注明启用时间。

第十四条 无菌物品与非无菌物品分开放置，设专用存放柜，按灭菌日期依

次排放，超过有效期(7 天)应重新灭菌才能使用.无菌物品必须一人一用一灭 菌.

第十五条 抽血使用一次性注射器，用后应放入锐器盒内集中无害化处理，

严格执行一人一针一管一巾一带；推拿、针灸治疗一人一洗手，针刺执行一针一 穴，推荐使用一次性针灸针，如为可重复使用的针灸针，用后应高压灭菌处理； 拔火罐一用一消毒；坐浴盆一人一个,用后消毒，便器应固定使用，保持清洁， 定时消毒和终末消毒，消毒用有效氯 2000mg/L 含氯消毒剂溶液浸泡 30 分钟.

第十六条 空气消毒：有人环境使用动态空气消毒机或层流洁净设施，无人

环境可使用紫外线灯，紫外线灯管表面必须保持清洁，每周用 95％酒精纱布或棉 球擦拭二次。紫外线灯由所在科室定期用指示卡对紫外线灯照射强度进行监测,

2

每季度一次，使用中紫外线灯照射强度不得低于 70uw/cm 。空气消毒机滤网和层

流洁净设施由设备科负责定期清洁与维护。

第十七条 普通区域的物体表面、地面无污染时只需进行日常的清洁卫生工

作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。遇血液、体液、分泌物、排泄 物等污染时即刻消毒,先用废纸或废布料将污物擦掉,注意手不要直接接触污物， 然后用有效氯 500mg/L -1000 mg/L 含氯消毒剂拖擦.拖擦后的抹布或拖把须浸 泡于含氯消毒剂溶液中消毒 30 分钟,再清洗干净，晾干备用,擦拭后的废纸或 废布料按感染性废物处理。各室抹布要分别使用,不得混用。病区内办公室、治 疗室、换药室、病室、厕所,走廊等要有专用拖把，标记明确,分区使用，分开 清洗,悬挂晾干，抹布、拖把应定期消毒。如发现传染病病人或有耐药菌株感染 病人或有严重免疫力低下病人时，病人所在的病房环境须进行消毒处理。

第十 特殊区域和重点区域的地面和各种台面等物体表面，每天均应消

毒,用有效氯 500mg/L 含氯消毒剂溶液湿拖或湿擦,对容易生锈的部位,消毒作 用 30 分钟后,可用清水擦洗。特殊区域和重点区域主要包括手术室、供应室、 产房、治疗室、换药室（处置室）注射室、抽血室、血透室、化验室、新生儿病 房、母婴同室病房、烧伤病房、ICU 病房、肿瘤血液病科、肝病科、感染性疾病 科、肝炎肠道门诊、妇科门诊、儿科门诊、口腔科、皮肤科、男性科、厕所(包 括共用坐式便器的坐板和外表面）等。

第十九条 地面每天上、下午各湿扫一次；物表每天应湿抹 1~2 次；病床每

天应湿式清扫一次，一床一套;床旁桌(床头柜）椅每天湿抹一次，应一桌一抹 布，抹布用后均需清洗消毒。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕心、 棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时,及时更换。病人出院、转科或死亡 后，床单元和病房必须进行终末消毒处理.各科室需监督检查清洁工人的清洁消 毒工作质量，有特殊要求时应向清洁工人交代清楚。

第二十条 餐具的清洁和消毒：严格执行一洗，二刷，三冲,四消毒，五保

洁的工作程序。配膳室的餐具用后首先彻底清洗去污再消毒,消毒方法有（1)

高温消毒柜(2)流通蒸汽消毒 20 分钟，温度为 100℃,（3）煮沸消毒 15 分钟， （4）250mg/L 含氯消毒剂溶液浸泡 20~30 分钟，消毒后的餐具不可再用抹布重

新擦抹,应用自来水冲洗，去除残余消毒剂后，存放在清洁密闭的容器内，避免 再次污染.消毒处理后的餐具要求达到清洁、干爽、无油腻、无油垢、无污物， 不得检出大肠菌群和致病菌.病人的餐具应个人专用，用后清洗干净，晾干，自 己保存.

第二十一条 供应室灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存

放，在有效期内使用。下收下送车辆,洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。一

次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

第二十二条 工作服装应定时换洗.洗衣房应在指定地点收集污物，避免在

病房清点.专车、专线运输，运送车辆洁污分开,每日清洗消毒。认真执行衣物 清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒清洗。消毒采 用含氯消毒剂,消毒时间不少于 30 分钟;消毒一般物品有效氯含量应≥250mg/L， 消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒时间为 20～30 分钟.洗涤剂的洗 涤时间为 1 小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗，单独处理。

第二十三条 检验科报告单必须消毒后发放。化验室和检验相关物品的消毒

应执行《消毒技术规范》的有关规定。

第二十四条 医院废物处理按我院《医疗废物管理制度》执行.

第二十五条 口腔科、内镜室等重点科室须同时执行相应科室的医院感染管

理制度。

第二十六条 发现传染病时，除执行上述相关规定外,应结合我院《传染病

消毒隔离制度》执行.

第二十七条 各科室的消毒隔离工作质量检查与监督由医院感染管理科和

护理部共同负责.

(三）附则

第二十 未执行本制度者，根据第五篇第三节医院感染管理工作奖惩制

度进行处罚.

第二十九条 本制度由医院感染管理科负责监督、检查及解释。

患者知情同意告知制度

第一条 病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。医务人 员应尊重病人的合法权益,执行本制度。

第二条 在接诊后应口头向病人进行病情的一般告知,内容有： 需要进行的检查、诊断、治疗方案、治疗中可能的不良反应、疾病的 转归等。一般告知应征得病人或其亲属同意，但不需要履行书面知情 同意手续。

第三条 对于病人需要手术、特殊检查、特殊治疗、较大费用开 支等情况应严格履行书面告知程序,在取得病人的知情同意并履行签 字手续后,方可实施。

第四条 如果病人对检查、治疗有疑虑,主治医师应当向病人解 释，并向上级医师或科主任报告，做出进一步解释.如果病人执意不 同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行,但应由病人、监护人 或委托代理人在知情同意书上签字表达意见.

第五条 在实施各类手术、有创诊疗前，操作者必须亲自与患者 或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况， 经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方应当履行知情同意 签字手续，方可实施操作。

第六条 实施麻醉前,麻醉医师必须亲自与患者或其亲属详细交 待麻醉的方式，可能发生的麻醉并发症及意外情况等,医患双方知情 同意并履行签字手续后，方可实施麻醉。

第七条 使用血液及血液制品前,经治医师必须对患者或其亲属 详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等 情况,经医患双方知情同意并履行签字手续后,方可安排使用血液及 血液制品。

第 在开展临床实验性治疗时，治疗负责人要如实向患者或 其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者或其亲属知情 的情况下，履行相关书面知情同意签字手续，方可进行。

第九条 所有死亡患者（尤其对死因有异议的)均应由医务人员 向患方提出尸检建议，尸检应当在 48 小时内进行。尸检须经死者近 亲属同意并签字.拒绝或者拖延尸检、超过规定时间,影响对死因判 定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。拒绝尸检的应由患方在病历上 签署意见；拒绝尸检又不签字者，经办医师应将谈话内容、时间、地 点及参加人员记录在病历上。

第十条 履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人

员,并亲自填写由医院统一制定的知情同意书,不得缺项,妥善保管。

第十一条 知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时应由 直系亲属或按相关法律程序规定的相关人员和委托代理人签字,方能 生效。

第十二条 对于需要抢救的急诊、危重患者，在患者本人无法履 行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院 履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方 案，填写相关知情同意书，经科室主任认可,报医务部或分管副院 长（或总值班）签字同意后实施。

第十三条 在患者不能行使民事行为能力时,如果出现患者亲属 不同意医院拟对患者实施的抢救性治疗措施，如急诊手术、气管插管、 使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，经治医师向患者亲属明确告 知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果,并详细记录,由经治医师 和患者亲属签字，存入病历档案。

第十四条 患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共

同签署《授权委托代理书》(见附件）。被委托代理人应向医师出示 个人身份证、与患者关系的户籍资料等作为证明。

附件:

授 权 委 托 代 理 书

现委托 作为我在广西钦州市第一人民医院诊疗期间的代理人,代我行使诊

疗期间涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人姓名： 性别： 年龄： 职业：

工作单位: 住址:

受委托人姓名： 工作单位: 与委托人的关系： 性别： 年龄： 职业： 住址：

联系电话:

委 托 人：受委托人：年 月

日

急救药品、器材管理制度

1．抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭 菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充).物品有明显标 记，不准任意挪用.

2．抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3．抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物 失效期的先后放置和使用。

4．各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备,专科急救药品及物品须经科 室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，

保证安全和使用方便.

5．抢救药品、器材使用后,24 小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时,应在 交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。 6．设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符,班班交接。

7．封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、 器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次 封条的完好情况并做好，分管护士每周检查一次,每月由护士长和分管护 士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

8．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好，分管护士 每周检查一次，护士长每二周检查一次,并有记录，帐物相符。

A。

物品、器材管理制度

科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私 自取用。 B。

护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正

常使用. C。

药品管理

1。 严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。 2. 护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，

保证科室正常用药。

3。 定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过

期、标签模糊时,立即停止使用，并报药剂科处理。

4。 特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放并加锁保管. 5。 需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内,以免影响

药效.

D. 6。 病人的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。

器材管理

1。 各种器材须建立帐目，做到帐物相符,防止遗失。

2。 保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、

防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，

贵重器材定期保养,专人管理，保证正常使用。

3. E。 各种器械等的报废按医院有关规定办理。

借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意

后方可借出. F。

凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材,应按医院有关

规定处理

介入科急危重病应急预案

为保证患者在放射科检查治病期间安全，提高突发事件应对能力， 根据《广西钦州市第一人民医院突发事件的应急预案》，结全我科具体情况,制定本预案。 一、预案的启动 `

1。对比剂发生的过敏反应. 2。各病区，急诊室（含 ICU），门诊等急危重症者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生病情变化者。 3.非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。

二 、处理流程

(一）药物引起过敏性休克的应急预案 1．患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救,并迅速报告医生，通知科主任，通知急诊科.

2．立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素 lmg，小儿酌减.如症状不缓解，每隔30min 再皮下注射或静脉 0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。 3 .给予氧气吸入，改 善缺氧症状，呼 吸抑制时遵医嘱给 予人工呼吸，喉 头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4 。迅速建立静脉通路 ,遵医嘱应用晶 体液、升压药维持 血压，应用氨茶 碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂,还可给予抗组织胺及皮质激素类药物.

5．发生心脏骤停，立即进行胸下按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施.

6 。密切观察患者的意 识、体温、脉搏 、呼吸、血压、尿 量及其他临床变 化，患者未脱离危险前不宜搬动。待病情稳定后转回相关科室观察治疗。 7．按《医疗事故处理条例》规定 6 小时内及时、准确地记录抢救过程。 （二）患者突然发生病情变化时的预案

1．应立即通知值班医生，报告科主任，通知急诊科支援抢救。 2．立即准备好抢救物品及药品。 3．积极配合医生进行抢救。 4 。必要时通知患者家 属,如医护抢救 工作紧张可通知总 值班，由总值班 负责通知患者家属。 5．某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务部或院总值班。 (三）患者突然发生猝死的应急预案

1。 发现后立即抢救， 同时通知值班医 生、科主任,通知 急诊科支援

救 。必要时通知上级领导。

2．通知家属，抢救紧张可通知总值班，由总值班通知家属. 3．向院总值班或医务部汇报抢救情况及抢救结果。

4．如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再将尸体接走. 5．做好病情记录及抢救记录。

呼救与支援机制流程

患者坠床/摔倒时的应急预案

1．患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生. 2．对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者

意识等。

3．医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息，遵医嘱进

行正确处理。

4．如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5．遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6．向上级领导或院总值班汇报（夜间通知总值班）。7．协助医生通知患者家属.

8．认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程.

患者应用刺激性药物出现外渗的应急预案

1．应立即停止刺激药物的输注，并报告经治医师和护士长。 2．及时了解刺激性药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者 药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼 痛的性质.

3．准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药量的 10％，在 重新输注时应遵医嘱补足损失量。

4．在护士长或值班医生指导下,立即应用 0.4％普鲁卡因(2% 普鲁卡因 lml+生理盐水 4ml 配制）局部封闭，同时要将过程记录在 护理记录中。

5．药物外渗轻度者，第一天行皮下封闭2 次，两次时间间隔以 6 -8 小时为宜，第二天 1-2 次,以后酌情处理；药物外渗严重者,

第一天皮下封闭3—4 次，第二、第三天各 2 次，时间间隔以6—8 小 时为宜，以后酌情处理.

6．局部选用33％硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液以不滴液为宜； 湿敷面积应超过外渗部位外围 2—3cm，湿敷时间应24保持小时以上, 也可中药外敷:金黄散调成糊状，敷于外渗部位,用护肤膜覆盖于中 药之上,防止中药水分丢失干裂影响治疗效果。敷药时间应 24 保持 小时。

7．患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任 何方式的热敷.

8．外渗局部有破溃、感染时,报告医生及时给予清创、换药处 理。

9．抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。

10．每天严密观察外渗局部情况,如：皮肤颜色、温度、弹性、 疼痛的程度等,做好护理记录。

11．外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种 穿刺注射。

12．护士在整个刺激性药物外渗过程中，要关心体贴患者，做好

心理护理，减轻患者的恐惧，不安情绪，以取得患者的合作.

介入科放射事件应急预案

一． 根据国家《放射性同位素与射性装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》

的要求，在一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。 二． 介入科放射事件应急处理机构

组长:苏赞瑞

组员：黄运福 龙瑜 张丽君

三． 应急处理小组职责：

（1） 负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急人员迅速赶赴现场首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受污染,最大限度控制事态发展。 （2） 对放射事故的现场进行组织协调,安排救助,不让无关人员进入，保护好现场，指挥放射事故应急救援行动. （3） 迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况。 （4） 负责恢复本单位正常秩序。 四、监测、预警和报告制度

定期自查和监测：科室每个月对机器进行一次大检查，并按照规定请有关部门对机器进行监测，同时要求工作人员每日开始工作前均要对机器进行常规的检查,一旦发现问题,及时报告科室负责人，操作机器时要严格遵守操作规程。

事件报告制度:发现或遇到问题时,应首先报告科室负责人.由科室负责人按照事件的性质和轻重逐级上报，程序可参照国家《放射性同位素与射性装置安全与防护条例》（令第449号）规定，在2小时内填写《辐射事故初始报告表》,向当地环境保护部门和门报告.造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向当地卫生行政部门报告。 五、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一)迅速报告原则，(二）主动抢救原则，（三）生命第一原则，(四）科学施救,控制危险源，防止事故扩大的原则，（五）保护现场，收集证据的原则。 六．放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后,当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科室、医院领导，并逐级上报卫生行政部门； （二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案； (三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。

（四）各种事故处理后,组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，向上级主管部门报告。 七．应急保障:

介入科的应急保障为医院整体应急预案中的一部分，详见医院的应急预案中的应急保障部分。

放射防护基本原则

1．放射防护基本原则

我国在 2002 年制订颁布了《电离辐射防护与辐射源安全基本标 准》(GB18871—2002)，等效采用了国际标准。标准中阐明了辐射防护 的目的在于防止有害的确定性效应,并随机性效应的发生率，使 之达到被认为可以接受的尽可能低的辐射水平.放射防护应遵循以下

的原则.

2. 放射防护的最优化

对一切必需的电离辐射照射的防护设计,要谋求放射防护的最优 化，即用最小的代价取得最大的效果,使受照剂量控制在一个可以接 受的能够达到的合理水平,但不是盲目追求无限地降低受照剂量.应 综合考虑所增加的防护费用与相应的降低剂量的效益相比是否值得。

3. 放射实践的正当化

对任何使用和包含电离辐射的实践，事先都必须进行当正化的分 析判断—以权衡利弊，只有当这种实践使个人或社会从中获得的利益 大大地大于其可能造成的危害时（包括对职业人员、受照者和公众）, 我们才认为这项实践是正当的、值得进行的；否则，就不应当从事这 项实践的活动。

4。 个人剂量限值

在遵循上述两项原则的同时，我们最终的目的都必须保证任何个 人所接受的所有辐射照射引起的照射剂量控制在相应的国家规定的 限值范围内。

介入手术室应急预案

一．介入手术室危重病人抢救预案 （一）、当介入手术室在检查或治疗时,病人发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗。由在场的最高职称医务人员主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 (二）、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。 (三）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作，各司其职,要 无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。 （四）、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

(五)、严格执行交制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

（六)、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再在病历上签字。 (七）、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于抢救工作. （八）、不参加抢救工作的医务人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。 （九）抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务科应保证水、电、气等供应。 （十）、介入室须保持急救器材与急救药品的正常，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。 （十一）、抢救结束后,除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。 二．介入手术室危重病人抢救流程

无反应？ 求救 ↓

A 打开气道 看生命体征 呼叫EMS/复苏队伍

↓

B 如无规律呼吸，给2—5次吹气

↓

C 给30次胸部按压(每秒2次)：2次吹气持续直到除颤/监护仪到达

↓

∣——————-———→ ←-—————-

←-—-评估心律 ———↓—-———→

不除颤高级生命支持，CPR时除颤VF/无 → 停 搏 PEA/维持开放气道→通氧脉室速 ↓ ↓ （直线） 和氧合→开通输液通 1次除颤 道→1次除颤→检查电 ↓ 极/电极板位置并密切立即三． 手术患者发生呼吸心跳接触→纠正可逆原因骤停的应急预案立即CPR30：2/5及程序 CPR30：→考虑：气道辅助装置个周期 2/5 应急预案： 个周期 →血管加压剂/抗心率 1．手术患者进入手术室,在手术失常药。 开始前发生呼吸心跳骤停时,应立即行胸处心脏监测和处理 按压，人工呼吸，

糖/体温/二氧化碳/纠正气管插管,快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢

电解 救药物，同时呼叫其他医务人员邦助抢救，必

要时再开放一条静脉通道。

2．参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程. 3．急救物品和器械做到“五定”，班班清点,完好率达100%,保证应急使用。 4．护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。 程序：

立即抢救→胸外按压→气管插管→快速输液→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录。

四． 手术中病人休克应急预案

1． 当手术病人发生休克时，立即去枕取中凹卧位,吸氧，保持呼吸道通

畅。

2． 快速建立静脉通道（选择大血管或应用留置针)，及时补充血容量。 3． 迅速准确执行医嘱，口头医嘱应重复2遍无误后方可用药，严格执

行查对制度.

4． 抗休克的原则是：扩容，纠酸，糖皮质激素和血管活性药物的应用。 五． 物品清点误差应急预案

1． 手术前后必须认真清点所有物品的数量，并认真记录于手术护理记

录单上，作为法律依据。

2． 根据记录数字，严格清点各项数字情况，如出现误差时，应立即上

报手术者和护士长，并再次仔细检查所有可能发现的地方，直到无误。

3． 严格坚持手术中使用过的物品不离开本手术间的原则.

4． 如术中物品清点不够时，经反复查找无效，与手术医生商讨,需要X

线检查和其他检查,仍无效时,为确保患者病情不受影响，关闭伤口,并请手术者在手术通知单上签字,巡回护士在记录单上注明查找经过。

六． 发生输血反应时的应急预案及程序 应急预案：

1． 立即停止输血,更换输液管,改换生理盐水。 2． 报告医生并遵守医嘱给药.

3． 若一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录. 4． 必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

5． 怀疑溶血等严重反应时,保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。 6． 患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存. 程序：

立即停止输血→更换输液管→改换生理盐水→报告医生→遵守医嘱给药→严密观察并做好记录→必要时填写输血反应报告卡→上报输血科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科. 七． 发生输液反应时的应急预案及程序 应急预案：

1． 立即停止输液或者保留静脉通道，改换其他液体和输液器.

2． 3． 4． 5． 6．

报告医生并遵守医嘱给药。

情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。 记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。

及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。

保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

7． 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。 程序：

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵守医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检。

八．对比剂不良反应的预防与应急预案

1．做好患者的心理护理，患者情绪的紧张和焦虑可诱发和加重对比剂不良反应，因此必须向患者做好耐心解释，给患者以安全感，营造温馨愉快的检查气氛，解除患者心理负担,并提前告知患者静脉推注对比剂后会出现的感觉，如发热、恶心、发痒等，让患者有所了解，缓解患者紧张情绪，减少不良反应的发生。

2．详细询问药物或其他过敏史，特别是药物和对比剂过敏史，了解患者全身情况，尤其是肝、肾和心脏功能，严格掌握适应症和禁忌证及有无高危因素。 3．增强检查扫描前一般进食半饱,避免空腹或进食过饱,以免刺激或加重检查过程中不良反应的发生。

4．对比剂使用前先做过敏试验，扫描前预防性用药，常规静脉注射地塞米松10mg，可减少或减轻过敏反应的发生，提高对比剂的耐受力。 5．严格控制对比剂的用量，掌握注射速度,对比剂的应用量应控制在能达到诊断目的的水平即可，尽量少用。

6．推注药液过程中,严密观察患者的生命体征及用药后的反应，一旦发生过敏反应，立即停止推注，给予抗过敏处理。

7．增强扫描结束后，常规嘱患者多饮水以利对比剂排泄,观察30min方可离去。如发生轻度不良反应则要相应延长观察时间,以防止对比剂延迟反应的发生.

轻度反应 患者可出现头痛、头晕、恶心呕吐、荨麻疹、面部潮红、眼睑口唇水肿、流涕、喷嚏、流泪、胸闷气促、呼吸困难等反应.这些反应于对比剂的用量及给药方式无关。如出现上述症状,应立即停止注入对比剂,积极处理过敏反应.

1 首先静脉注射地塞米松5~10mg， 0。1％盐酸肾上腺素0.5~1mg，必要时15min后重复一次.

2 持续氧气吸入，保持呼吸道通畅。 3 异丙嗪25mg肌肉注射。

4 呼吸困难、喘弊者给予氨茶碱0.5g加入液体中静脉点滴.

5 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化,并做好记录。 6 碘过敏反应轻微者多能在短时间内自行缓解，无需特殊治疗处理。

重度反应 患者可出现喉头水肿、脉搏细弱、口唇紫绀、呼吸困难、脸色苍白、皮温降低、血压下降、中枢性抽搐，以至休克。发现上述情况,应立即停止检查，就地抢救. 1 平卧、保暖、氧气吸入。

2 立即使用肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物。 3 针刺人中、十宣、涌泉等穴，或耳针取神门、肾上腺等穴。

4 对神经血管性水肿者可肌注非那根25～50mg,喉头或支气管痉挛者，

皮下或肌注0.1％肾上腺素0。5～1ml，或氨茶碱0。5~1.5g或喘定1~2g置于生理盐水或葡萄糖液200~400ml中静脉滴注，静脉滴注氢化可的松100～400mg 或肌注地塞米松5～10mg，以抑制机体的过敏反应，经上述处理，病情不见好转，血压不见回升者，需补充血容量，并酌情给予多巴胺、阿拉明等升血压药物,呼吸受抑制者可应用尼可刹米、山梗菜碱等呼吸兴奋剂，喉头水肿者可行气管切开,呼吸心跳骤停者行人工呼吸及胸外心脏按压等,根据情况予以输氧、抗颠痫和抗休克治疗. 5 对证处理：烦躁不安者给予镇静剂,肌肉软瘫无力者可肌肉注射新斯的

明0.5~1mg。

6 抢救同时应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况的变化，并

作好记录，未脱离危险患者不宜搬动。 九．对比剂外渗的预防与应急预案

放射检查对比剂是通过静脉给药的,对比剂外渗是检查中常见的并发症之一,一旦发生，对局部的刺激性大，轻者红肿、热痛、麻木、或产生水泡，重者引起皮肤组织溃疡、坏死，一旦溃烂，愈合困难给患者带来不必要的痛苦。临床工作中应积极预防，发生对比剂外渗,要及时妥善处理。 对比剂外渗预防

放射检查中的对比剂外渗应以预防为主，预防的关键是遵循以下原则： 1 血管评估 使用前先了解可能增加对比剂外渗的因素，如静脉血管硬

化、脆性增加或血管太细,上腔静脉压迫综合征、四肢水肿或放、化疗后病人.

2 血管选择 为检查顺利及病人安全，最好选用管腔大、回流好的静脉,

避开关节附近的部位，以免因病人动作导致针头移位造成对比剂外渗。 3 建立静脉通路 在注射对比剂前，以生理盐水建军立静脉通路,确定穿

刺成功后再用对比剂。

4 选择正确的针头及固定方法 选用与高压注射器相配的专用针头，穿刺

成功后除用胶布固定穿刺针,欠合作的病人用夹板固定，并固定好头皮针的软管部份，以防连接高压注射器后由于检查床的移动造成针头移位。

5 病人宣教 打针前告知病人对比剂外渗时的症状及后果,嘱病人配合以

保证针头固定。在推对比剂过程中如有疼痛则立即告知医护人员，以便及时停止对比剂注射，提高病人察觉对比剂外渗的意识。

6 严密观察 在建立好静脉通路等待检查时，要注意静脉通路的回血情

况，观察穿刺部位有无红、肿、疼情况。在高压注射器开始注射对比剂时进入扫描室观察静脉穿刺部位及病人情况，确认无异常后才离开。

在放射检查时，从静脉穿刺到检查结束的每个环节都要认真确保病人安全做好检查。 对比剂外渗的处理

对比剂外渗的处理有非药物处理和药物处理，如对比剂外渗量较少，局部症状较轻的患者可采用非药物处理，在对比剂外渗的48小时内抬高肿胀部位,以促使局部对比剂的吸收,一般在1～2天左右局部症状可消失，药物处理多适用于对比剂外渗量稍大的患者，可用75%的酒精外湿敷或用肝素软膏外涂于渗出部位。对比剂外渗量较大的患者一般多选用50％硫酸镁外湿敷效果较好，也可用20％甘露醇外湿敷（三小时以内冷敷减少组织液渗出，三小时以后用硫酸镁热敷以促进渗出液的吸收）。如果患者经上述处理症状好转不明显或合并有静脉炎时，可在对比剂渗出24小时后给病人进行理疗，做微波加神灯照射疼痛部位，2次 /天,连做3～5天,消肿止痛效果明显,一般在3～4天后渗出物完全吸收，症状消失. 1．局部护理

局部皮肤肿胀 大多数的对比剂渗漏在高压注射器开始推药至注射完毕这一过程发生，少数是过敏因素作用下发生迟缓型外渗而引起肿胀，注药过程中如听到病人呼叫不适，要立即停止注药，保留针头回抽部分外渗的药液，并利用原针头，根据渗漏的不同程度用地塞米松5mg加2%普鲁卡因2ml局部封闭，以缓解病人的疼痛，并用20%甘露醇纱布覆盖湿敷10~24小时。按医嘱给予地塞米松0。75mg，苯海拉明20mg每日三次，嘱病人抬高患肢，以利于静脉及淋巴回流，并加强患肢各关节的功能锻炼，局部禁止用药油外搽及热敷,一般2～3天消肿.

水泡 由于局部肿胀造成皮肤表面的张力增大，出现水泡，可用无菌注射器抽吸尽泡内液体，用盐水棉球清洗，周围用酒精棉球清洁，保持皮肤表面干燥，表面涂紫药水，用无菌纱布覆盖,防止感染,每日换药一次，如果没有开放性伤口可用75%的酒精湿敷。

溃疡 由于含碘对比剂的毒性作用或病人的体质关系，病人皮肤损伤后愈合困难，进而溃疡。此期间要积极采取措施，每天在无菌操作下，用生理盐水清洗创面：如有脓液，用3%的双氧水清洗，除去坏死组织，用干棉枝挤压出创面的液体及组织内的空气,再用康复新湿敷，如创面有感染，用庆大霉素清洗，并涂上清创膏促进创面生长,增加局部血液的供应，抑制细菌生长，促进炎症吸收和肉芽组织的生长及溃疡的修复。 2．心理护理

病人在检查时一旦对比剂外渗，常使检查中断，并引起病人不适，不同程度地造成病人的情绪不稳定。要主动关心体贴病人，除了及时处理不适外，还要做好病人的心理疏导工作，让他们了解对比剂外渗的处理方法，解除思想顾虑，并积极配合和支持护理工作。 3．离院指导

耐心教会病人如何观察病情变化和护理,如有特殊情况要随时就医,并指导患者进行适当的关节、肌肉的功能锻炼,保持乐观的情绪,注意合理的饮食，增强抵抗力。

十．碘过敏性休克抢救方案

1。应立即停止造影检查，病人平卧，头侧位,松解衣领及裤带，清除口、咽、 气管分泌物。

2.立即皮下、肌肉或静脉注射0。1%肾上腺素0.5~1ml，小儿0。1ml， 如症状不缓解，每20～30分钟继续应用一次,直至脱离危险。

3.吸氧、保温, 如有喉头水肿、呼吸困难时应行环甲膜穿刺术或气管切开术。 4。肌注或静注地塞米松5~10mg或静滴氢化可的松200～400mg或肌注异丙嗪25～50mg。

5。迅速建立静脉通道，适当补充血容量,首次输液宜快速输入500ml. 6.酌情使用血管活性药物。如阿拉明10～20mg、多巴胺10～20mg等. 7.注意纠正酸中毒及电解质失衡。

8。缓解气管痉挛，伴有哮喘发作者应用氨茶碱静注或用异丙肾上腺素。 9.应立即通知经治医师，严重者请麻醉科医师共同抢救.

10。注意观察体温、脉搏、呼吸、血压，等病情平稳后送回病房。 十一。 接送病人途中出现意外应急预案

1． 接送手术病人途中不慎坠车,应立即将病人抬至手术推车上，同时马

上通知主管医生。

2． 对病人的情况初步判断，观察有无外伤，到病房测量血压、心率、

呼吸,判断患者意识等.

3． 医生到场后,协助进行检查,为医生提供信息，遵守医嘱进行正确处

理。

4． 遵守医嘱进行必要的检查及治疗。

5． 严密观察病情的变化，发现问题及时处理.

6． 向上级领导汇报，认真做好记录患者坠床经过及抢救过程。 十二。 突然停水应急预案

1． 遇突然停水立即通知科室领导、医院行政值班,请求查找原因.

2． 通知还未开始的择期手术暂缓手术时间,待维修恢复正常后开始手

术.

3． 如遇紧急情况需要抢救患者时,可使用科室内纯净水或无菌生理盐

水替代普通用水。

十三. 手术中突然停电的应急预案及程序 应急预案：

1． 在手术过程中，如果突然遇到意外停电，跳闸等紧急情况时，立即

取用备好的应急灯、手电筒、简易呼吸器等，如有抢救患者，出血部位可暂时用沙袋、棉垫等按压，备好60ml大空针，必要时进行抽吸,以保证手术顺利进行。

2． 如果是一个手术间停电,立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相

应问题进行解决。

3． 如果是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时

通知电工班、总务科、医务科等，若无蓄电池装置的仪器，可行手工操作。

4． 停电期间，本手术间护士不得离开手术间，并密切观察患者的病情

变化，以便随时处理紧急情况。

5． 将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。 6． 来电时，打开手术所用仪器，并重新调整参数。

7． 护理人员将停电经过、时间、原因及患者特殊情况,准确记录于巡回

记录单上，或书写报告交有关科室。

8． 每位护士应熟悉电工班的电话及各手术间线路走行情况.

9． 仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保证应

急使用。

程序:查找原因→启用蓄电池维持→观察病情→关闭各仪器参数→来电后

重新调整各参数→记录停电过程及患者情况并上报→蓄电池充电备用。

十四。 泛水应急预案 1． 立即关闭手术室水源总阀，寻找泛水原因，如能自行解决应立即解决。 2． 如不能自行解决，立即找维修组，夜间通知医院总值班.当班人员立即

通知护士长。

3． 关闭泛水区内仪器电源开关，防漏电。

4． 协助维修人员工作,白天通知手术室清洁人员及时清扫地上积水，夜间

主动将污水清理， 5． 水灾区要经过消毒处理,手术间保持清洁干燥,并开启层流30分钟，保

证手术安全。

十五。 手术室火灾应急预案 应急预案:

1． 做好手术室安全管理工作和防火灭火知识的学习，经常检查电源和

线路,发现隐患及时通知后勤保障部门，消除隐患。

2． 手术室必需有消防通道示意图，平时注意宣传和教育所有工作人员

明确安全的重要性,安全门的使用常识，安全通道必须常年保持通畅。

3． 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火,同时报告保卫处及上

级领导,夜间电话通知院总值班。使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救，控制火势，放下防火闸门,隔离火灾区域。

4． 发现火情无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。 5． 所有工作人员首先将手术病人以最快的速度和最安全的方式转移。 6． 通知气体控制中心关闭医疗气体，尽可能切断电源，撤出易燃易爆

物品.

7． 在生命安全不受威胁、火势可以控制的情况下尽可能抢救贵重仪器

设备及重要科技资料。

8． 转移病人时，不要乘坐电梯，走手术室专用安全通道,用湿毛巾捂住

口鼻，并尽可能将身体放低位置。

程序：做好手术室安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→积极扑救→火情无法扑救，立即拨打“119\"报警，并告知准确方位→最快的速度和最安全的方式转移手术病人→关闭医疗气体，尽可能切断电源→撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重仪器设

备及重要科技资料。 十六。 突然停电应急预案

1．发突生各种意外停电，立即告知当前正在接受检查的患者，使用应急灯等应急设施,保证当前正在接受检查的患者安全与撤离。 2．立即电话咨询当班电工，了解停电原因。

3．根据可能停电时间长短，妥善做好等待检查患者的安置工作。 4．及时向科室负人汇报，并做好相关交工作.

5．确认供电恢复正常后,按照操作规程恢复所有应正常运转设备的供电。 6．发现因突然停电引起的设备故障,及时通知电工、设备科人员，并向科室负责人汇报.

地震的应急预案

1．地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、 热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

2．发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。 撤离过程中，护理人员要注意维护秩序,安慰患者,减少患者的恐惧。

3．情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地 方蹲下或坐下,保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

4．维持秩序，防止混乱发生.

5．注意防止有人趁火打劫。 十七．设备故障应急预案

1．发生各种故障时，立即告知正在接受检查的患者，保证患者安全。 2．立即向班组长或/和维修工程师汇报、电话咨询,了解并协助排除故障原因.

3．根据排除故障所需时间长短,妥善安置等待检查的患者. 4．及时向科室负责人汇报，并做好相关交工作。

5．故障排除后,按照操作规程恢复设备正常运转并做好相关记录。

6．故障排除后，及时通知科室负责人、相关工作人员和等待检查患者，做好工作安排。

7．设备故障无法排除时，及时向院办、设备科和科室负责人汇报，及时抢修，排除故障，保证设备正常运转。 十八．PACS/RIS信息运行安全保障措施

PACS/RIS网络与信息的安全不仅关系到医院正常业务的开展，

还可能影响社会稳定。我科参照相关网络与信息安全要求，建立如下管理制度，落实技术防范措施,保证必要的经费和条件，对有害的信息进行过滤、对用户信息进行保密，确保网络与信息安全。

1． PACS/RIS信息运行设置公认的防火墙，并与专业网络安全公司合

作，做好安全策略，拒绝外来的恶意攻击，保证信息平台正常运行。 2． 安装了防病毒软件，对计算机病毒、有害电子邮件有整套的防范措

施,防止干扰和破坏。

3． 做好生产日志的留存，系统运行日志和用户使用日志记录功能。 4． 系统建立双机热备份机制,一旦主系统发生故障或受到攻击导致不

能正常运行,保证备用系统能及时替换主系统提供服务。

5． 工作站设置医生自由锁定状态，并保管好登录密码，后台管理界面

设置超级用户名及密码，并绑定IP,以防其他人登入。

6． 提供集中式权限管理，针对不同的应用系统、终端、操作人员。设

置共享数据库信息和不同的访问权限，并设置相应的密码及口令.不同的操作人员设定不同的用户名，本人可定期更换，严禁操作人员泄漏自己的口令.对操作人员的权限严格按照岗位职责设定，并由系统管理员定期检查操作人员权限.

7． 机房按照电信机房标准建设，内有必备的UPS不间断电源、高

灵敏度的烟雾探测系统和消防系统，定期进行电力、防火、防潮、防磁和防鼠检查。

十九．PACS/RIS信息安全保密管理制度

1．严格按照“谁主管、谁负责、谁主办、谁负责”的原则，落实责任制,明确责任人和职责，细化工作措施和流程，建立完善管理制度和实施办法，确保使用网络和提供信息服务的安全。

2．PACS/RIS信息发布之前都经相关责任人员审核。工作人员采集信息将严格遵守国家的有关法律、法规和相关规定。严禁通过医院PACS/RIS平台存储或发布相关法律法规明令禁止的信息，一经发现,立即删除. 3．严格遵守对PACS/RIS信息监视，保存、清除和备份的制度。开展对网络有害信息的清理整治工作，对违法犯罪案件,报告并协助机关查处。

4．所有信息都及时做备份，按照国家有关规定，保存PACS/RIS系统的信息记录。

5．制定并遵守安全教育和培训制度.加大宣传教育力度，增强用户网络安全意识，自觉遵守信息安全管理有关法律、法规，不泄漏、不制作和传播有害信息。

二十．病人信息安全管理制度

1．尊重并保护病人的个人隐私，除了在与病人签署的陷私以及其他公布的准则规定的情况下,不随意公布与病人个人身份有关的资料，除非有法律或程序要求。

2．所有检查信息将得到PACS/RIS系统的安全保存,并保证在和国家规定的时间内不会丢失. 3．严格遵守用户帐号使用登记和操作权限管理制度,对用户信息专人管理，严格保密，未经允许不得向其他人泄露。

4．医院信息部门定期对相关人员进行网络信息安全培训并进行考核，使员工能够充分认识到网络安全的重要性，严格遵守相应规章制度.

5．严格执行本规章制度，并形成规范化管理，建立健全信息网络安全小

组。安全小组由单位领导负责，网络技术、客户服务等部门参加,并确定两名安全负责人作为突发事件处理的联系人

处理医疗投诉及纠纷的应急预案

1．医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者, 将承担可能引起的后果。

2．由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效 的处理措施,控制事态争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患 者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如 果患者能够接受,投诉处理到此终止。

3．主管部门接到科室报告或家属投诉后,应立即向当事科室了 解情况,与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理 到此终止.如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面 的材料，然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方 法，并向分管副院长汇报,与患者协商处理意见，如患者接受，处理 到此终止.

4．对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷,建议患者或 家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘 要、原始病案、有关资料及科室意见。

5．当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会.

6．患者及家属向起诉后，当事科室指定专人和律师代表医 院出庭，必要时职能部门陪同.

7．医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人进行行政处 理。

失窃的应急预案

1．发现失窃，保护现场。

2．电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。

3．协助保卫人员进行调查工作。

4．维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

患者输液过程中出现肺水肿的应急预案

1。发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2。及时与医生联系进行紧急处理。

3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担. 4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出,同时湿化瓶内加入 20％-30％的酒精, 改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。 5。遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6。必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5—10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有

效地减少回心血量. 7.认真记录患者抢救过程。

8．患者病情平稳后，加强巡视，重点交。

危急值报告制度

第一条 危急值是指检验结果的极度异常，如不及时处理随时会 危及病人生命的检验值。

第二条 医技科室在给病人做检查时发现危急值,可按以下程序 进行处理:立即检查室内质控是否在控,操作是否正确；仪器传输是 否有误，确认标本采集是否符合要求；询问医生该结果是否与病情相 符； 察看历史结果；如与临床不相符，通知临床重新采集标本进行 检测。

第三条 确认危急值后，应立即电话报告通知申请者危机值情 况，督促其尽快取回报告结果或从医院网络上阅读，临床科室接到 电话报告后应将危急值病人的姓名、科室及床号,日期、时间、报 告人及检验结果等记录在《危急值报告登记表》上.医技科室对临 床危急值病人标本的检查，应本着急中之急，重中之重的原则，尽 快发报告，并电话通知临床。

第四条 临床科室值班者接到危急值报告应记录并根据临床表

现作相应处理.

第五条 危急值项目及标准可由医技科室与临床共同商定。 附：放射科危急值报告项目范围

1、绞窄性肠梗阻 2、急性重症胰腺炎 3、肝脾破裂 4、张力性气胸 5、肺栓塞 6、脑出血 7、硬膜下出血 8、硬膜外出血 9、蛛网膜下腔出血 10、脑挫裂伤 11、大面积脑梗死 12、主动脉夹层 13、动脉瘤

介入科演练制度

1。 为了更好的学习及实施放射科应急预案，规定每年均进行应急预

案演练。

2. 每年进行碘对比剂过敏抢救、徒手心肺复苏、放射安全事件应急

处理、火灾及磁共振发生失超时的应急处理演练。

3. 碘对比剂过敏抢救、徒手心肺复苏及放射安全事件应急处理演练

每年至少进行 1 次；火灾及磁共振发生失超时的应急处理演练至 少每2 年进行1 次。

4。 每次演练全科人员参加，无特殊原因（如生病卧床不起）不允许

请假,不参加者按旷工处理。

5。 演练前由医疗秘书详细说明演练内容及注意事项。

6. 每次演练安排好由医疗秘书作好记录，参加人员在演练本上签名.

7. 演练结束后由科室质控小组成员作总结，并提出整改措施.

心导管工作流程

1．每天常规检查各种抢救设施(除颤仪、吸引器、氧气）确保其 处于完好状态。

2．接到手术通知后，根据各种手术要求备好消毒包及其所需耗 材。注意检查消毒有效期，过期物品禁止使用。 3．术前一小时启动层流装置以净化空气。

4．抽吸好阿托品及利多卡因，置于方便取用处。配制好肝素液 （500mL NS 含肝素 2500U,NS10mL+肝素 12500U)油液

（NS100 mL+油液10mg）备用。

5．病人到达导管室后，热情接待病人并进行自我介绍，嘱病人排 便后协助其平躺于造影检查床上,连接好心电、压力，脱下裤 子至膝下，暴露前胸盖好被子.准备过程中应耐心解答病人疑 问,做每一步准备的同时应向病人解释。

6．严格遵守无菌操作原则，必要时进行术野消毒铺巾，监督手术 人员的无菌操作,以防差错事故发生.

7．复习患者病历，查看碘过敏试验，确认阴性并做好记录。 8．在无菌条件下连接好三联三通板（盐水冲洗管、压力延长管、 造影剂输入液管）,排净管腔内所有的空气，对大气，压力对 零.

9．术中严格观察病人动态变化（心电、压力、意识、神志)及时 提供术中所需耗材，药品，主动积极配合术者完成每一项手术。 10．手术完毕，配合手术医生拔管或术中包扎.术后病人在导管室 观察 30 分钟，无特殊情况送返病房。与病房护士做好交接， 交待手术经过及注意事项。

导管介入室医院感染管理制度

一 导管室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，设洁净区、污染区。

区域间有明显标志。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的 排水系统，便于清洗和消毒。

二 凡进入导管室的工作人员，必须更换导管室专用衣、裤、口罩、帽子、

鞋.外出时应更换外出衣、鞋。手术完毕后，衣、裤、口罩等须丢入到 指定地点。手术病人一律穿干净病号服，由病房护士用平车接送，步行 者换拖鞋.接送病人的平车定期消毒，接送隔离病人的平车，用后严格 按要求消毒。

三 参观者进入导管室前，应按规定更换导管室所专用的衣、裤、口罩、帽

子、鞋，离室时将衣帽等按规定放回指定地点。参观者应严格遵守规定， 不得离手术台太近或站得太高.

四 除参加手术及有关人员外，其他人员一律不准入内。导管室内应保持肃

静,不可大声喧哗、聊天、会客等,禁止吸烟. 五 导管室的空气净化与消毒

1 净化程序的管理：

（1) 手术前 1 小时启动空气消毒机至手术结束. （2） 手术期间手术间大门禁止打开。 2 卫生清洁管理：

（1） 清洁工作应在每日下班之前或手术结束进行,并在空气消毒机

动态消毒中进行。

（2) 手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手

术前、后用清水擦拭 1 次。每周定期彻底清扫（包括空调滤网）, 用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。血液、便溺、呕吐物，感染手术 后物品及地面均须用 1000mg/L 含氯消毒液擦拭.手术人员专 用鞋使用 500mg/L 含氯消毒液浸泡清洗。

（3） 清洁工作均应湿式打扫，清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制