病人自理能力及生活能力评估表

病人自理能力及生活能力评估表（Barthel评分表）

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 入院时间：项 目评分标准分值进食，用合适的餐具将食物可进食由容器送到口中，包括：用筷需部分帮助子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管评估时间待定1050505010501050105010501510501510501050洗澡准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助修饰包括：洗脸、刷牙、可自己完成梳头、刮脸等需他人帮助穿衣包括：穿（脱）衣服可完成、系扣子、拉拉链、穿需部分帮助（脱）鞋袜、系鞋带等需极大帮助或完全依赖他人可控制大便控制大便偶尔失控，或需要他人提示完全失控可控制小便控制小便偶尔失控，或需要他人提示完全失控，或留置尿管如厕包括：去厕所、解开可完成衣裤、擦净、整理衣裤、需部分帮助冲水等过程需极大帮助或完全依赖他人可完成床椅转移需部分帮助需极大帮助完全依赖他人可在平地上行走45m平地行走需部分帮助需极大帮助完全依赖他人可上下楼梯上下楼梯需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人总 分护士签名附： 自理能力分级自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖等级划分标准总分≤40分总分41-60分总分61-99分总分100分需要照护程度全部需要他人照护大部分需要他人照护少部分需要他人照护无需要他人照护说明：对所有入院、转入、手术病人及病情变化病人进行评估。