阿湖镇敬老（养老）院安全检查表
被检查单位名称： 检查时间：
序号 1 2 检查内容 检查细则 检查方式 检查结果及整改措施 3 4 5 6 未取得许可证，为不符合。不符合的，请列 依法办理养老机构设立许可证 查看证照 明原因。 机构不设置在自然灾害易发、存在污查看周边环境、相关 有1项情况存在，即不符合。 染的地域 文件 院内公布服务管理信息，包括服务管满足2项的为部分符合，满足3项及以上为 理部门、人员资质、相关证照、服务现场查看 符合。 项目等 参加养老服务专业培训为符合；参加其它培负责人应参加相关培训，具有养老服 训为部分符合；没有参加相关培训，为不符查看证书 务专业知识 合。 养老院：两种情况满足其一的即为符合；持有国家职业资格的养老护理员占养老护理所有养老护理员经过专业技能培训合员总数的比例低于30%或60%养老护理员经查看证书、相关记录 格、应接受岗前培训 过专业技能培训合格，为部分符合；敬老院：30%-60%养老护理员接受岗前培训的，为部分符合，61%-100%为符合。 建立视频监控系统，对养老院公共区建立视频监控系统或实行24小时巡查，均域进行全方位监控或实行24小时巡现场查看、视频记录 为符合。 查 7 8 9 建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、跌倒、坠床、噎食、误吸、有应急预案、应急处置流程、报告制度，缺走失、烫伤、食物中毒等事件有明确少1项即为部分符合。 应急处理流程和报告制度 提供24小时服务,且有相关记录，为符合，提供24小时当班、值班服务，并做好无当班、值班记录为部分符合，二者皆无为记录和交 不符合。 如有内设医疗机构，应取得医疗机构内设医疗机构的，不具备许可证或许可证过执业许可证 期的，为不符合。 有2项及以上不满足，为不符合。 查看制度、流程、文 件、记录 查看制度、照护记录、 交记录 查看证照 10 药品管理应符合监督管理部门规定 查看制度、现场查看 查看证照，对照本人；如果由签约医疗机构提供服务，则查看签约协议。 在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应11 如有，100%持证上岗为符合。 持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书 有入院评估制度且已开展评估工作为部分对老年人进行入院评估，根据老年人12 符合，并能据此提供相应养老服务的为符需求特点提供服务 合。 养老机构100﹪签入住合同为符合；敬老院老年人确认入住后签署入住合同，特13 100﹪办理入院手续，为符合；未做到100%困人员入住办理入院手续 签合同或协议，为不符合。 至少每半年开展1次评估为符合，6个月以14 对入住老年人定期开展评估 上开展为部分符合。 定期对服务质量进行评估或考核，无至少每年开展1次评估或考核为符合；如有15 虐老、欺老现象，至少每年开展一次欺老、虐老现象的，则不符合，必须整改。 查看制度、评估记录、 照护记录 查看制度、合同和手 续 查看评估记录、制度 文件 查看制度、记录；询 问老年人 服务质量满意度调查 建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走失 建立老年人入院、出院制度，协助老17 年人及家属办理入出院手续， 建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）18 或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存 16 有则符合，无则不符合。 有1项未做到就不符合。 查看制度、记录 有出入院制度为部分符合，并按制度执行为查看制度 符合。 建立档案，且档案中包含2项材料为部分符查看制度、文件 合，包含3项以上材料的为符合。 楼道扶手、洗手间扶手、无障碍坡道等老年因地制宜进行适老化改造，实现无障19 人生活及活动区域有1处未实现无障碍，即碍环境，地面做防滑处理 为部分符合，有 2项及以上为不符合。 标志标识不全、有破损超过85%的，为不符20 有醒目、规范、易懂的标志标识 合。 及时维修或更换居室、护理区域设施、有1-2种不能正常使用的设施设备、物品为21 设备及物品 部分符合，3种及以上为不符合。 老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人的房间不超过4张床位，失居室面积符合标准、配备相应的设施设备和22 能老年人房间不超过6张床位，老年物品，二者满足其一为部分符合，二者全满人房间床位平均使用面积不低于6平足为符合。 方米，配备相应生活设施设备和物品 设置公共浴室、公共卫生间、接待室、23 满足3项为部分符合，4项及以上为符合。 餐厅等共同活动区，并配备相应设施现场查看 现场查看 查看制度、现场查看 老人居室、维修记录 现场查看、测量 现场查看 设备和物品 配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）等服务运营需要的后勤保障设施设备和物品 老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分 老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置 提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味 及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁 24 满足2项为部分符合，3项及以上为符合。 现场查看 有2类物品有尖角凸出部分，为部分符合，现场查看 3类以上则为不符合。 安装并可正常使用为符合；不能正常使用为现场查看 不符合。 25 26 27 有1项未做到，为不符合。 查看制度、现场查看 老人、照护记录 28 有1项未做到，为不符合。 查看制度、现场查看 老人居室、照护记录 查看制度、流程，现每日房间巡查，观察老年人的身心状有每日房间巡查，但无巡查记录，为部分符29 场查看老人、照护记况，特殊情况及时报告并协助处理 合，二者均有则符合。 录 每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用查看制度、现场查看30 提供2项为部分符合，3项以上为符合。 水，协助老年人用餐、饮水 老人、照护记录 查看制度、现场查看31 协助老年人按时服药 做到准确、按时协助老人服药，为符合。 老人、照护记录 现场查看、查看照护32 提醒、协助老年人如厕，清洗便器 提供1项为部分符合，2项为符合。 记录 注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并通知监护人 做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发34 生率Ⅱ、Ⅲ度为0，Ⅰ度低于5% 提供餐饮服务的养老院，食品管理应符合监督管理部门规定，应当依法办35 理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》 33 交或护理记录中是否有观察记录,报告及处理记载,2项及以上未达到为不符合。 有操作规程且褥疮发生率达标，即为符合，二者满足一项即为部分符合。 自主提供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的为不符合；委托餐饮服务企业提供餐饮服务的，签订了协议，服务企业具备有效许可证，为符合。 查看照护记录 查看制度、现场查看 老人、照护记录 查看证照；委托服务的，查看协议和提供 方有效许可证。 查看证照，对照本人；35 餐饮服务人员必须经体检取得健康合如有，100%持证上岗为符合 格证后上岗 膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全程可控 建立膳食服务制度、流程及岗位职责，根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、宗教习惯提供膳食，食谱每周至少更换一次，向老年人公布并存档 建立食品留样备查制度，留样时间不少于48小时 做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐（饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定 如果由签约餐饮服务企业提供服务，则查看签约协议。 37 如有餐饮服务，满足3个过程可控为部分符查看制度、现场查看 合，满足4个及以上为符合。 38 如有餐饮服务，每周更换食谱且向老年人公查看制度、现场查看、 布并存档，为符合，满足2项为部分符合。 询问、查看膳食记录 39 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 查看制度、相关记录， 现场查看 查看制度、相关记录， 现场查看 40 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 41 42 43 44 45 46 47 48 49 做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储 每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提醒老年人处理过期腐烂的食品 每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室整洁、地面干燥、无异味 定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味 提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁 配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具，并指导老年人正确使用 开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作 对失智老年人进行非药物干预益智康复训练 建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔离制度 如有餐饮服务，有1项未做到即为不符合。 查看制度、现场查看 每周至少检查1次老年人房间有无过期食查看制度、现场查看、 品且提醒老年人处理过期腐烂的食品，为符照护记录 合，二者满足一项为部分符合。 查看制度、现场查看 老人、照护记录 有1项未做到，即为不符合。 有1项未做到，即为不符合。 为失能部分失能老年人提供衣物、被褥、尿布等织物的收集、分类、清点、清洗、消毒与送回等服务，保证洗涤后的织物干净整洁 配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具且指导老年人正确使用，为符合；二者满足一项即为部分符合。 开展2项服务即为部分符合，3项及以上为符合。 如接收此类老人，且有1-2项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。 查看制度、现场查看 有1项做不到即为部查看制度、现场查看、分符合，2项做不到工作记录 为不符合。 查看制度、现场查看、 照护记录 查看制度、现场查看 老人、照护记录 查看制度、现场查看 老人、照护记录 查看制度、现场查看、 做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。 照护记录 有养老院内个人卫生的规定，包含洗50 手操作标准、配置手套口罩等必要防做到1项得部分符合；2项及以上为符合。 护性物品的规定 应有制度、工作流程，有1项做不到，即为51 有传染病预防措施 不符合。 有专人负责机构内感染控制，做好记有专人负责且有完整记录，即为符合；满足52 录 二者之一，即为部分符合。 有危机预警报告制度，对可能出现的53 情绪危机或心理危机及时发现、及时做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。 预警、及时干预 开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、棋牌等文化娱乐活动和康开展3项活动为部分符合，4项及以上为符54 乐活动，培养老年人兴趣爱好，通过合。 讲座、培训班、老年大学等形式，开展各种教育培训活动 为卧床老年人提供电视、广播、阅读如收住这类老年人，提供2项活动为部分符55 等文化娱乐项目 合，3项及以上即为符合。 制定消防安全、特种设备设施安全、有1项未做到即为不符合；如果没有特种设56 突发事件等相关管理制度、预警机制备，则不对特种设备管理做要求。 及应急预案 配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规定建立微型消防站、并达到57 各项中有任何1点达不到，则该项不符合。 “三知四会一联通，处置要在三分钟”要求 查看制度、现场查看 查看制度、流程 查看制度、现场查看、 照护记录 查看制度、照护记录 查看制度、现场查看 老人、照护记录 现场查看 查看制度 查看证书，询问 58 59 60 61 62 63 人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑 对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所安装式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材 每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，夜间防火巡查不少于两次，并做好记录 加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少全面检查一次，参加区域联防组织，实行联防联治联控 保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处于关闭状态 制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全教育培训活动 设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟 有1项未做到就不符合。 现场查看，询问 各项中有任何1点达不到，则该项不符合；设置自动消防系统的养老院则查看是否在相关场所对应设置相应设备。 现场查看，人员操作、 询问 有1项未做到就不符合。 查看制度、现场查看记录、人员操作、询 问 现场查看，查看制度、 记录 各项中有任何1点达不到，则不符合。 有1项未做到就不符合。 现场查看 有1项未做到就不符合。 查看记录、资料，人 员操作、询问 现场查看 有1项未做到就不符合。 65 66 67 68 69 70 定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护保养和检测，不得使用大功率电器，不得私拉乱接电信，及时整改电气火灾隐患 燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置，定期维护保养燃气设施设备 燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等 燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放 购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理部门的相关规定 对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自检，有记录，指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案 有1项未做到就不符合。 现场查看，查看维护 记录 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看，查看维护 记录 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，有1项未做到就不符合。 现场查看 如有，缺少1项即为部分符合。 查看维护、交记录，查看年检或检验 报告 71 其他安全、食品、消防隐患 被检查单位负责人（签字）： 联系方式： 检查人员（签字）：
