住院病历质量评价表
项目 分值 基 本 要 求 准确填写首页各项不能空项 缺 陷 内 容 缺科主任或副主任以上人员签名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 门（急）诊诊断未填写 门（急）诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 扣分 标准 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5/项 0.5/项 2 2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.2/项 病 入院诊断填写有缺陷 案 出院诊断未填写 首 出院诊断填写有缺陷 页 出院情况栏未填写或填写有缺陷 10 院内感染栏未填写 分 手术操作名称栏未填写 手术操作名称栏填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或错误 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 入 院 1． 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 缺入院记录（实习医师或轮转医师书写，带教老师未丙级 审阅签字视为缺入院记录） 1
记 录 20 分 2． 一般项目填写齐全。 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 1 0.2/项 3 2 5 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 5 3 0.2/项 3． 主诉体现症状+部位+时间，未按规定书写每次或多次入院记录 能导出第一诊断。 4． 现病史必须与主诉相关、相患者一般项目填写不全 缺主诉 符；能反映本次疾病起始、演变、主诉描述有缺陷 诊疗 缺现病史 过程；要求重点突出、层次分明、 主诉与病史不符合 概念明确、运用术语准确。有鉴别 诊断资料。 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 5． 即往史、个人史、月经生育史、 发病后诊治情况记述不清楚 家族史齐全。 6． 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7．有专科或重点检查。 症状描述不全（如疼痛五要素） 缺即往史 即往史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 表格病历体格检查记录有漏项
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需写转科情况的病历缺转科情况 转科情况记录有缺陷 辅助检查缺项(无标题或内容) 辅助检查抄写有缺陷 缺初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名 1、 首诊病程记录应当在患者入 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论，诊断3 0.5/项 2 0.5/项 3 1 3 乙级 院8小时内完成，内容包括病历 依据或鉴别诊断与诊疗计划。 病 程 记 录 40 分 特点、初步诊断、诊断依据及鉴 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 别诊断、诊疗计划四部分。 2、 日常病程记录要求：对病危 患者每天至少记录二次病程记录；对病重患者至少每天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及 首次病程记录缺少一部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 临床诊断病名不规范 诊断依据不充分 未按规定书写日常病程记录时间及名称 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 病程式记录中未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 病程记录中各种检查数据填写有缺陷 3
5 2/部分 1/部分 1/项 1/项 1/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 1/次
他们的意愿。要有出院当天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 3、 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 有抢救医嘱缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、2/次 2/次 1/部分 参加抢救人员姓名职称 死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 未在规定时间内完成交（接）班记录 缺转出（入）记录 乙级 3/次 1/次 2/次 3/次 1/次 2/次 3/次 2/次 1/次 1/次 1/次 5/次 2/次 1 3 3 5 4、 上级医师日常查房记录要求： 转出（入）记录有缺陷 病危患者每天、病重患者至少3 未在规定时间内完成转出（入）记录 天内、病情稳定患者至少5天内 缺阶段小结 必须有上级医师查房记录。对诊 断不清、治疗不顺利的疑难危重 病人必须有科主任或副主任医师 以上人员的查房记录。 5、 手术科室相关记录：术前要 有手术者、麻醉师查看病人的记 录术前一天病程记录；术前小结； 中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺特殊检查（治疗）操作记录 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 缺出院当天病程记录 缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 上级查房：缺上级医师首次查房记录 4
