土地整理工程施工资料统一用表

湖北省土地整理工程施工资料统一用表目录

施表 A：企业施工现场管理资料用表 ....................................................................................................................................................................................... 0 施表 B.1 ：工程施工质量验收资料汇总表........................................................................................................................................................................ 1

施表 B.2 ：土地整治工程质量验收项目划分 ................................................................................................................................................................ 3

施表 B.3 ：单元工程质量评定记录表 ...................................................................................................................................................................................... 5

施表 B.4 ：分部工程质量验收记录 ............................................................................................................................................................................................. 6

施表 B.5 ：单位 ( 子单位 ) 工程质量验收记录 ........................................................................................................................................................... 7

施表 B.6 ：单项工程质量验收记录 ............................................................................................................................................................................................. 8

施表 B.7 ：项目 ( 子项目 ) 工程质量验收记录 ........................................................................................................................................................... 9

施表 C.1：项目 ( 子项目 ) 工程质量控制资料核查记录表 ...................................................................................................................... 10

施表 C.2：图纸会审记录 ........................................................................................................................................................................................................................ 11

施表 C.3：现场洽商记录 ........................................................................................................................................................................................................................ 12

施表 C.4：测量、放线记录 ................................................................................................................................................................................................................. 13

施表 C.7：材料、构配件进场检验记录 ............................................................................................................................................................................. 14

施表 C.8：施工试验记录（通用） ............................................................................................................................................................................................ 15

施表 C.9：管道通水试验记录 .......................................................................................................................................................................................................... 16

施表 C.10：管道强度严密性试验记录 ................................................................................................................................................................................ 17

施表 C.11：防水工程试水检查记录 ........................................................................................................................................................................................ 18

施表 C.12：基坑（基槽、沟槽）隐蔽工程检查记录 ...................................................................................................................................... 19

施表 C.13：钢筋隐蔽工程检查记录 ........................................................................................................................................................................................ 20

施表 C.14：回填隐蔽工程检查记录 ........................................................................................................................................................................................ 21

施表 C.15：混凝土施工记录 ............................................................................................................................................................................................................. 22

施表 C.16：混凝土强度验收记录 ............................................................................................................................................................................................... 23

施表 C.17：质量问题调查及处理资料 ................................................................................................................................................................................ 24

施表 C.18：新材料、新工艺、新技术、新方法审核记录表 .................................................. 错误！未定义书签。

施表 C.19：竣工图报审表 .................................................................................................................................................................................................................... 25

表 D.1：项目 ( 子项目 ) 工程观感质量检查记录 .................................................................................................................................................. 26

表 D.2（续） ............................................................................................................................................................................................................................................................ 27 表 D.2：图片资料 ( 封面 ) . .............................................................................................................................................................................................................. 28

施表 A：企业施工现场管理资料用表

项目名称 施工单位 监理单位 设计单位 实施单位

序号 1 2 3 4 5 6 7 8

子项目 项目经理 总监理工程师 项目负责人 项目负责人

资料名称 施工现场管理制度

质量责任制

主要专业工程操作上岗证书

分包单位资质与对分包单位的管理制度

规划、设计资料

施工组织设计、方案及审批

工程质量检验制度 施工现场总平面布置图

核查意见

备注

综合评 价结果

□落实到位

□基本落实到位

□不到位

A19

合同编号： 工程名称 气温：最高 项目名称：

施

工

日

志

日期

℃ 最低

℃

年

气候：上午

月 日 星期 下午

监理单位：

填写人（签字）

承包单位

必要时请监理单位签字、一式二份、送项目实施单位一份。

施表 B.1 ：工程施工质量验收资料汇总表

工程名称 施工单位 序号

项目经理 施工单位

份数

监理单位 核查意见

实施单位

资料名称

检查结果 核查意见

1 2

工程施工质量验收资料汇总表 土地整治工程质量验收划分 单元工程质量评定记录 分部工程质量验收记录

3

4

5 6

单位 ( 子单位 ) 工程质量验收记录

单项工程质量验收记录

项目 ( 子项目 ) 工程施工质量验收

7

记录

施工单位检查结果：

监理单位验收结论： 实施单位评定结论：

项目经理： 日期：

总监理工程师： 日期：

实施单位项目负责人：

日期：

施表 B.2 ：土地整治工程质量验收项目划分

单项工 程

单位 ( 子单位 )工

分部工程

程

单元工程质量评定记录

农用地整理 未利用地开发

按施 工作业 区 ( 片 ) 或设计编号不

表土剥离、土方平整、耕作层土方回填、客土

土地平

覆盖、翻耕复犁、田埂 ( 坎 ) 修筑；梯田、梯地土方 平整；梯田、梯地田埂 ( 坎 ) 修筑；拆迁、废弃地平 整

整

废弃地平整

同分别划分

清淤

堰塘整治

护坡 放水设施 坝基处理

堰塘清淤、扩容；混凝土护坡；块石护坡

土方开挖、土方回填、塘库堤坝填筑、砌体、

土石坝 ( 子单位：

塘库堤坝、拦水坝 )

坝体 放水设施 基础 主体 装修 屋面 室内电气

钢筋、混凝土；溢洪道；启闭机及放水涵管；消力

池 ( 砌体、混凝土 )

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土、

抽水平台

抹灰、饰面、门窗、地面

找平层、细部构造、保温层、防水 导线敷设、灯具及形状插座安装

灌

泵站 ( 子单位：固

溉

定式；移动式 )

与

进、出水池 土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；

进、出水管

排

钢筋混凝土管、铸铁管、钢管

机组安装 输配电工程

卧式机组；立式机组安装 输电线路、变配电设备安装

水

工

程

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土；

轨道(缆车式)

移动式泵房

排水沟 ( 子单位：

每一条为一个 分部工程

基础

沟道清淤；沟槽土方开挖；土方回填；混凝土 ( 现

农沟（截流沟）；斗沟；)

浇、预制件 ) 衬砌沟道；石砌沟道

每个蓄水池

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、混凝土

池体

渠道 ( 子单位：农 渠道；斗渠；支渠 )

每一 条为一个 分部工程

首部枢纽

管道安装

渠道清淤；沟槽土方开挖；土方回填；混凝土 ( 现

浇、预制件 ) 衬砌沟渠；石砌渠道

喷灌管道安装；喷灌设备安装；微

喷( 微) 灌( 子单位：移动式；半固定式；固定式 )

( 滴、微喷、

渗 ) 灌首部枢纽； 微( 滴、微喷、渗) 灌管道工程； 管

网冲洗

附录 B.2 （续）

单项 单位(子单位 )

分部 单元工程质量评定记录

基础

灌

渡槽 ( 梁式、拱式为子单位工程 )

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、

槽墩

混凝土

槽身

溉

与

排

水

每条渠道沿线相同型号

涵管

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、 混凝土；涵管安装

工

程

的涵管为一个分部工程

沉砂池 ( 消力池 )

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、

沉砂池 ( 消力池 )

混凝土

道路及下田路 ( 子单位：泥结石、 级配碎 ( 砾 ) 石、混凝土

田

道路 )

路基开挖、 路基土方填筑、 基层填筑、

每一条道路或每一处台

路肩及边沟、泥结石面层、级配碎

阶为一个分部工程

面层、水泥混凝土面层、下田路；台阶

(砾)石

间

道

路

桩基

预制桩桩、钢管桩、混凝土灌注桩

与

桥梁 ( 子单位：机耕桥、人行桥 )

支撑结构

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、

桥

梁

混凝土、桥面铺装

桥面结构

沟槽土方开挖； 土方回填； 混凝土 ( 现

护路沟

村

庄

浇、预制件 ) 衬砌沟渠；石砌渠道

每条排污沟

砖 ( 石 ) 砌混凝土盖板渠

土方开挖、土方回填、砌体、钢筋、

每个化粪池

混凝土

土方开挖、土方回填、水泥混凝土面

每个晒谷场

层

整

每个村庄为一个单位工程

治

工

程

每个街坊 抹灰、涂饰、饰面

施表 B.3 ：单元工程质量评定记录表

工程名称：

编号： 验收部位 项目经理

《湖北省土地整治通用工程施工质量检验标准》 量检验标准》

、《湖北省土地整治专项工程施工质

分部工程

施工单位

施工执行标准

检

验 项

质量要求

施工单位检查记录

监理单位 验收记录

目

基 本 规 定

检 验 要 求

施工单位检查结果：

监理单位评定结论： 实施单位评定结论：

质量检查员： 日期：

专业监理工程师： 日期：

驻现场代表： 日期：

施表 B.4 ：分部工程质量验收记录

编号：

工程名称

单位 (子单位 )工程

施工单位 序号

单元工程数量 项目经理

数量

施工单位检 查评定结果

单元工程名称

监理单位 验收意见

1 2 3

单元工程质量评定记录资料

施工单位

项目经理：

日

期：

验

监理单位

总监理工程师：

收 单

日

位

期：

设计单位

项目设计代表：

日

期：

实施单位

驻现场代表：

日 期：

施表 B.5 ：单位 ( 子单位 ) 工程质量验收记录

编号：

工程名称

单项工程

分部工程数量

施工单位 序号

项目经理 施工单位检查

分部工程名称

数量

评定结果

监理单位 验收意见

1

2

3

分部工程质量控制资料

施工单位

项目经理：

项目技术负责人：

日

期：

监理单位

验

总监理工程师：

收

日

期：

单

位

设计单位

项目设计代表：

日

期：

实施单位

项目负责人：

日 期：

施表 B.6 ：单项工程质量验收记录

编号：

工程名称

子项目工程名称

单位工程数量

项目经理 施工单位检

监理单位 验收意见

单位工程名称

数量

施工单位

序号

查评定结果

1

2

3

单位质量控制资料

施工单位

项目经理：

日

期：

监理单位

验

总监理工程师：

收

日

期：

单

位

设计单位

项目负责人：

日

期：

实施单位

项目负责人：

日 期：

施表 B.7 ：项目 ( 子项目 ) 工程质量验收记录

编号：

工程名称 施工单位 序号

项目经理

检查项目

施工单位检查记录

监理单位 验收结论

1 施工现场管理资料

共

单项；经查

计要求。

单项符合标准及设

2 单项工程

共

3

质量控制资料核查

项，经查

项。

项；

符合标准要求

共抽查

4

观感质量验收

不符合要求

项，符合要求

项。

项；

综合验收结论

施工单位

(公章)

监理单位 ( 公章 )

设计单位 ( 公章 )

实施单位

(公章)

法人单位

(公章 )

参 加 验 收 单 位

项目经理：

总监理工程师：

技术负责人：

联系代表：

技术负责人：

技术负责人：

技术负责人：

单位负责人：

单位负责人：

日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期：

施表 C.1 ：项目 ( 子项目 ) 工程质量控制资料核查记录表

工程名称 施工单位 序 号

项目经理

份

资料名称

数

施工单位 检查结果

监理单位 核查意见

实施单位

核查意见

1

2 3 4 5 6 7 8 9

质量控制资料核查记录表

图纸会审记录 现场洽商记录 测量、放线记录 高程测量记录表 水平点测量记录表

材料、构配件进场检验记录

施工试验记录 (通用 )

基坑 ( 基槽、沟槽 ) 隐蔽工程检查

记录

10 11 12 13 14 15

钢筋隐蔽工程检查记录 回填隐蔽工程检查记录

混凝土施工记录 混凝土强度验收记录 质量问题调查及处理资料

新材料、新工艺、新技术、新方法

审核记录表 竣工图报审

监理单位验收结论：

16

施工单位检查结果： 实施单位评定结论： 法人单位评定结论：

技术负责人：

联系代表：

项目经理：

日

期：

总监理工程师：

日

期：

项目负责人： 项目负责人：

日 期： 日 期：

施表 C.2 ：图纸会审记录

编号：

工程名称

共

整理人

实施单位

日期

页 年

第 月

页 日

会审地点

参 加 单 位 及 人 员

施工单位

序号

提出图纸问题

图纸修订意见

设计单位 权属单位 监理单位

设计单位 ( 章) 项目设计负责人： 日

期：

施工单位 ( 章) 项目技术负责人： 日

期：

监理单位 ( 章) 总监理工程师： 日

期：

实施单位 (章) 项目负责人： 日

期：

施表 C.3 ：现场洽商记录

编号：

工程名称

日期 年 月 日

洽商内容：

施工单位 监理单位 设计单位 实施单位

施表 C.4：测量、放线记录

编号：

施工单位

工程名称 测量时间

测量人

序

测量、放线部位

号

角坐标

设计值

实测值

备注

X Y Z X Y Z

施工单位检查结论：

监理单位意见：

项目技术负责人：

监理工程师：

日

期： 日

期：

施表 C.7：材料、构配件进场检验记录

编号：

工程名称

分部工程 检测时间

规格型号

进场数量

拟使用部位

检验项目

检验结果

检测类别

名称

说明：

送样人

见证人 检测人

施工单位检测情况：

项目经理： 日

期：

项目监理部复核意见：

实施单位复核意见：

监理工程师： 日

期：

驻现场代表： 日

期：

施表 C.8：施工试验记录（通用）

编号：

工程名称

试验日期 规格、材质

年 月 日

试验部位

试验要求：

试验情况记录：

试验结论：

施工单位

监理单位

试验结论：

实施单位

试验结论：

试验意见：

试验意见：

质检员：

项目技术负责人： 日

期：

监理工程师： 日

期：

驻现场代表：

日 期： 日 期：

施表 C.9 ：管道通水试验记录

编号：

工程名称

试验项目

通水压力流量

试验日期

年 月 日

试验部位

试验系统简述：

供水方式

□正式水源 □临时水源

通水情况：

施工单位

监理单位

试验结论：

试验结论：

实施单位

试验意见：

试验意见：

质检员：

项目技术负责人： 日

期：

监理工程师： 日

期：

驻现场代表：

日 期： 日 期：

施表 C.10 ：管道强度严密性试验记录

编号：

工程名称

试验日期 规格、材质

年 月 日

试验部位

试验要求：

试验情况记录：

试验结论：

施工单位

监理单位

试验结论：

试验结论：

实施单位

试验意见：

试验意见：

质检员：

项目技术负责人： 日

期：

监理工程师： 日

期：

驻现场代表：

日 期： 日 期：

施表 C.11 ：防水工程试水检查记录

编号：

工程名称

试水部位

年

月 日

验收日期

年

月 日

试水日期

试水方法及试水部位简图：

检查结果：

施工单位 监理单位 实施单位

试验意见：

试验意见：

试验结论：

试验结论：

质检员：

项目技术负责人：

监理工程师：

驻现场代表：

日 期：

日 期： 日 期： 日 期：

施表 C.12 ：基坑（基槽、沟槽）隐蔽工程检查记录

工程名称：

隐蔽部位 施工单位 检验项目

编号：

隐检日期 项目经理

质量要求

施工单位检查记录

监理单位 检查记录

1、地基排水、支护工程应符合《湖北省土地整治 通用工程施工质量检验标准》 4 的相关规定。 2、应避免超挖，如发生超挖，不得用土回填，挖 至标高的土质基坑不得长期暴露、扰动或浸泡。 3、基坑尺寸应满足设计要求。一般基底应比基础

的平面尺寸增宽 0.5 ～ 1.0m。当不设模板时， 可按 基础底的尺寸开挖基坑。

4、基坑坑壁坡度应按地质条件、基坑深度、施工 方法等情况确定。

5、当为无水基坑、且土层构造均匀时，基坑坑壁 坡度可按《湖北省土地整治通用工程施工质量检 验标准》表 2 的规定执行。

6、如土的湿度有可能使坑壁不稳定而引起坍塌

基 时，基坑坑壁坡度应缓于该湿度下的天然坡度。

本7、当基坑有地下水时，地下水位以上部分可以放坡开挖；

地下水位以下部分，若土质易坍塌或水

规 位在基坑底以上较深时，应加固开挖。 定

8、基坑土方开挖的检验要求应符合表 1 的规定。

9、开挖时土方堆置地点应离基坑 ( 槽 ) 边 1m以外，

堆置高度不宜超过 1.5m，以免影响土方开挖或塌

方。

10、开挖过程中及雨后复工，应随时检查土壁稳

定和支撑牢固情况，发现问题，及时处理。

11、沟槽的纵坡不得超过设计要求，槽底中线每

侧宽度不得小于设计要求。

12、沟槽边坡必须平整、坚实，严禁贴坡。 13、沟槽内不得有杂草、树根、腐植松散土。 14、沟槽土方开挖的检验要求应符合表 沟槽底部中线每侧宽度

边坡 基底土性

3 的规定。

不小于设计规定 不陡于设计规定 符合设计要求

≤ 50mm

检 验 要 求

轴线位移 土沟渠底部高程

－ 30mm～ 0mm

施工单位检查结果：

监理单位检查结论：

实施单位检查结论：

项目经理：

日

期：

监理工程师：

驻现场代表：

日 期： 日 期：

施表 C.13 ：钢筋隐蔽工程检查记录

工程名称：

编号：

隐蔽部位

隐检日期 项目经理

施工单位

检验项目

质量要求

施工单位检查记录

监理单位

检查记录

基

本 规 定

1、钢筋加工应符合《湖北省土地整治通用工程施

5.2.2 的规定。 工质量检验标准》

2、钢筋连接应符合《湖北省土地整治通用工程施

5.2.3 的规定。 工质量检验标准》

3、钢筋安装应符合《湖北省土地整治通用工程施

5.2.4 的规定。 工质量检验标准》

受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸

±10mm ±20mm ±5mm ±5mm ±10mm ±10mm

弯起钢筋的弯折位置

箍筋内净尺寸

两排以上排距

受 受

间 距

梁、板、拱肋

基础、锚碇、墩台、柱

检 验 要

力

钢 筋

基础、锚碇、墩台

柱、梁、拱肋

±10mm ±5mm ±3mm

保护层厚度

求

板

箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距

长

钢筋骨架尺寸

±20mm ±10mm

宽、高或直径

长、宽

±5mm ±10mm

钢筋网尺寸

网眼尺寸

弯起钢筋位置

±20mm ≤ 20mm

施工单位检查结果：

监理单位检查结论： 实施单位检查结论：

项目经理： 日

期：

专业监理工程师： 日

期：

驻现场代表：

日 期：

施表 C.14 ：回填隐蔽工程检查记录

工程名称：

隐蔽部位

隐检日期 项目经理

施工单位

隐蔽部位简图：

施工单位：

技术员：

日

期：

隐蔽部位质量检查情况简述：

施工单位： 项目经理： 日

施工单位自检结果：

期：

施工单位：

专业质检员： 日

期：

监理 ( 实施 ) 单位检查结论：

监理工程师： ( 驻现场代表 ) ： 日

期：

施表 C.15 ：混凝土施工记录

编号：

施工单位

工程名称 浇筑部位 水泥品种及标号 混凝土强度等级

拌合方法 养护情况

混凝土数量 (m3 ) 当班完成量 (m3 )

捣固方法

施工日期

气温 ℃ 拆模日期

混凝土配合比 ( 混凝土配合比设计报告单编号

料

)

材 水泥

砂

石

水

外加剂名称及数量

每盘数量

3

每 m 数量

试块数量、编号及试验结果

试压结果

试

块

留置组数

试压报告编号及龄期

同条件养护

标准养护

备注：

项目技术负责人：

试验员： 工 长：

年

月 日 年 月 日 年 月 日

施表 C.16：混凝土强度验收记录

工程名称： 分部工程 施工单位 强度等级

编号：

使用部位 项目经理

试件强度代表值 (MPa)

强度等级 项目技术负责人 强度评定结果

监理（实施）单位验收结

果

检查结论：

项目技术负责人：

日

期：

验收结论：

监理工程师：

( 实施单位驻现场代表 ) ：

日

期：

施表 C.17 ：质量问题调查及处理资料

工程名称：

编号：

调查地点

调查时间 项目经理

施工单位

质量问题部位

参加质量问题

调查单位及人

员

质量问题调查笔录：

质量问题证据资料 ( 附现场证物照片 ) ：

质量问题原因分析：

调查处理意见：

项目技术负责人：

总监理工程师： 设计单位代表： 实施单位项目负责人：

日期：

日期： 日期： 日期：

施表 C.19 ：竣工图报审表

编号：

工程名称

开竣工时间

年 月 日至 年 月 日

绘制人

施工单位自检意见：

施工单位： 项目经理：

监理单位审查意见：

项目监理部： 总监理工程师：

日

期：

设计单位审查意见：

设计代表：

日

期：

实施单位审查意见：

项目负责人： 日

期：

表 D.1：项目 ( 子项目 ) 工程观感质量检查记录

工程名称：

施工单位

项目经理

单项 单位

1

检查质量状况 2

3

4

质量评价

5 好 较好 差

农用地整理

土地

未利用地开发

平整

废弃地平整 堰塘整治 土石坝

灌 溉 与 排 水

泵站 机井 蓄水池 渠道 喷( 微) 灌溉

水闸 渡槽

涵管

倒虹吸管

跌水、陡坡

沉螺池

观感质量综合评价

□ 好

□ 较好

□ 差

施工单位：

监理单位： 实施单位：

检 查 结 论

项目经理： 年

月

总监理工程师：

日

年

月

日

项目负责人： 年

月

日

表 D.2 （续）

工程名称：

施工单位

项目经理

单项 田间 道路 与桥 梁

单位

1

道路

检查质量状况 2

3

4

质量评价

5 好 较好 差

农桥

防护林

农 田 防 护

截流沟、排水沟

及沉沙池

水窖

鱼鳞坑

谷坊

村庄整治

观感质量综合评价

□ 好 监理单位：

□ 较好

实施单位：

□ 差

施工单位：

检

查

结

项目经理：

年

日

总监理工程师：

月

年

驻现场代表：

论

月

年 月

日

日

表 D.2 ：图片资料 ( 封面 )

工程名称

施工单位

单项工程

图片数量

监理单位

设计单位

实施单位