201x-卫管-《流行病学》实习指导-15.03.04

实习一 描述性研究

【目的】 掌握描述性研究的概念；熟悉描述性研究的调查方法和设计的主要内容，了解其原理、用途和优缺点。掌握Epi infor、Epidata等相关软件在流行病学调查的设计和开展中的应用技能。 【时间】 ３学时 【内容】

一、现况调查的基本原理

现况调查也称横断面调查，是一种常用的流行病学调查研究。根据不同研究目的，既可进行普查，也可进行抽样调查。现况调查属于描述性研究，即收集研究人群中某疾病或健康状态特征资料，以阐明其在人群中的分布和流行特征。有时，现况研究同时也可以收集不同变量之间是否可能存在联系的资料。

【课题一】 为了解老年人中多发病的患病情况，某市于1982年组织医务人员对该市七区一郊的九各地段随机抽取60岁及以上老年人6393名（其中市区5866名，郊区527名）进行了调查，其中部分结果见表1-1。

表1-1 1982年某市老年人多发病患病情况

市 区

患病率（％）

28.76 5.39 2.59 40.39 18.10 12.56 2.54 32.61 精品

郊 区

患病率（％）

22.77 2.09 2.28 38.52 35.67 30.93 0.38 25.62

疾 病 患病人数 高血压 冠心病 脑血管病 动脉硬化 慢性支气管炎 肺气肿 糖尿病 高血脂症

1687 316 152 2369 1062 737 149 1913

患病人数

120 11 12 203 188 163 2 135

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恶性肿瘤 19 0.32 0 0

（哈尔滨市卫生防疫站，1985）

问题1：这是一种什么性质的流行病学调查？是普查，还是抽样调查？是描述性的，还是分析性的？本次调查的目的是什么？

问题2：为什么在现况研究中通常只能进行患病率的计算，而不能进行发病率的计算？

【课题二】 某作者于1981年对某市高校全部45岁及以上男性知识分子进行了一次现况调查，共调查971人。主要了解肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病率，以及体重与这些疾病的关系。其中部分结果见表1-2、1-3.

表1-2 某市45岁及以上男性知识分子肥胖、高血压、冠心病和糖尿病的患病率 肥胖﹡ 高血压 患病人数 262 187 患病率（％） 26.98 19.26 冠心病 糖尿病 患病人数 94 患病率（％） 9.68 6.59 注： ﹡体重指数［体重（kg）/身高（㎡）］≧26者为肥胖。 （姚才良等，1986）

表1-3 体重与高血压、冠心病、糖尿病的关系

体重 指数 ﹤20 20～ 24～ 26～ 28～ 合计

调查

高血压

冠心病

糖尿病

人

患病数 患病率（％） 患病数 患病率（％） 患病数 患病率（％） 数 106 371 232 159 103 971

8 55 47 39 38 187

7.55 14.82 20.26 24.53 36. 19.26

5 30 23 19 17 94

4.27 8.09 9.91 11.95 16.50 9.68

2 19 14 22 7

1. 5.12 6.03 13.84 6.80 6.59

（姚才良等，1986）

问题1：与“课题一”比较，本次研究有什么特点？本次研究的目的何在？能从中得到病因启示吗？

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问题2：为什么现况研究一般不能检验病因假设？请结合“课题一”和“课题二”归纳现况研究的主要用途和特点？

二、现状研究设计

现况研究只有严密的设计才可能获得真实可靠的研究结果。一般现况研究设计应包括以下几个方面：

1.确定调查研究目的；

2.确定调查研究对象，当进行抽样调查时，应确定抽样方法和样本大小；

3.确定调查研究主要内容，拟订调查表； 4.确定收集资料方法和实验室检测方法； 5.拟订资料整理分析提纲；

6.调查研究的组织管理，包括调查步骤、人员安排、经费预算、预调查等。 【课题三】 某市区卫生防疫站为摸清本社区人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带情况及其家庭内分布特点，拟进行一次现况研究。该市区约16万余人，分为6各街道居委会，每个街道居委会下设13～15个居民委员会，每个居民委员会有1900～2100人，约500个家庭（平均每个家庭4口人）。该市区为一般居民，由各种职业人员组成。已知邻区调查结果HBsAg阳性率为9.5％。

问题1：本次调查的目的是什么？预期分析指标有哪些？

问题2：根据你所确定的调查目的，本次调查应采用普查还是抽样调查？如果采用抽样调查，如何抽样？

问题3：根据所选抽样方法，确定本次调查的样本大小。

问题4：本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制和评价调查资料的质量？

问题5：制定一份现况研究设计。

（摘编自连志浩主编《流行病学》，人民卫生出版社1992）

三、流行病学调查相关软件应用技能训练

熟悉流行病学调查的一般原则和步骤，掌握Epiinfor、Epidata等相关软件在流行病学调查的设计和开展中的应用技能。该单元内容以实践训练为主。

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实习二 病例对照研究

【目的】掌握病例对照研究概念，熟悉病例对照研究的设计和分析方法。 【时间】3学时 【内容】

【课题一】不匹配/成组匹配资料的分析

HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料见表2。

表1 HBV感染与原发性肝癌的关系

病例 对照 合计

HBV+ 98 49 147

HBV－ 11 60 71

合计 109 109 218

问题1：HBV感染与原发性肝癌是否存在关联？

问题2：计算OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？ 问题3：根据上述资料能否计算ARP及PARP？

【课题二】不分层多暴露水平的资料分析。

某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到如下结果。

表2 吸咽量与膀胱癌的关系

0~

病例 对照 合计

24 41 65

1~ 10 20 30

吸烟量（支/日）

10~ 22 23 45

20~ 54 26 80

合计 110 110 220

问题1：请计算不同暴露水平的χ2、OR、OR95%CI。

问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释。

【课题三】匹配资料的分析

某医师进行了一项关于子宫内膜腺癌的配比病例对照研究，以是否用过雌激素制剂作为可疑病因，结果资料如下：

是否用过激素 是否用过激素

对子号数 对子号数

病例 对照 病例 对照

1 + － 21 + + 2 － + 22 － +

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3 + + 23 + + 4 + － 24 + － 5 + + 25 － + 6 + － 26 － － 7 － － 27 + + _______________________________________________________________________________ 8 + － 28 + － 9 + + 29 + － 10 + + 30 + + 11 + － 31 + － 12 + + 32 － － 13 + － 33 + － 14 + － 34 + + 15 + － 35 － － 16 － － 36 + + 17 + － 37 + － 18 + － 38 － － 19 + + 39 + － 20 + － 40 + + 注：“+”是用过雌激素，“－”是未用过雌激素 根据上述材料，请你：

问题1：请根据资料整理出统计表

问题2：根据整理出的统计表计算χ2、OR、OR的95%CI 问题3：对计算结果加以解释

【课题四】某地为探讨软组织肉瘤与接触苯氧乙酸的关系，进行了一项配对病例对照研究，共配52对，其中病例组和对照组均接触苯氧乙酸有3对，二组均未接触者30对，病例组未接触而对照组接触有3对，请判断接触苯氧乙酸是否会导致软组织肉瘤？

【课题五】分层资料的分析

对435例食管癌及451例对照做病例对照研究，病例中有328例，对照中有258例饮酒。

问题1：食管癌与饮酒有无关联？

问题2：计算饮酒者患食管癌的OR及其95%可信区间。 问题3：是否可以判断饮酒为食管癌的病因？

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本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。 问题4：吸烟与食管癌有无关联？

问题5：计算吸烟者患食管癌的OR及其95%可信区间。 问题6：是否可以判断吸烟为食管癌的病因？

吸烟者中260名病例及156例对照为饮酒者；不吸烟者中68名病例与102例对照为饮酒者。

问题7：如何列表进行分析？

问题8：在饮酒和食管癌的联系上，吸烟是否为混杂因素？为什么？

问题9：如何计算控制吸烟影响后的饮酒者患食管癌的OR及其95%可信区间？应采用什么进行哪些指标的计算？

【课题六】病例对照研究设计

根据提供的研究背景资料以及子宫内膜腺癌病因学的综述，按常规格式每人写出一份病例对照研究设计书。

题目：子宫内膜腺癌的病例对照研究

目的：探讨子宫内膜腺癌的致病因素，以进行其病因学预防。

研究背景资料：研究人群为某市常住居民，该市女性人口约500万，其子宫内膜腺癌发病率为2.2/10万，中国女性绝经年龄在50岁以上（即绝经晚）的比例为2.6%；女性糖尿病患病率为1%。

病例对照研究设计参考提纲：

1、研究目的及意义 本研究要解决什么问题，以及有何现实意义。 2、研究方法和研究内容

（1）选用成组设计或个体匹配设计的病例对照研究；

（2）研究对象的选择，病例的诊断标准及选择对照的条件和方法； （3）确定样本大小

（4）现场调查的方法，调查方式，调查项目，有无实验室检测项目，拟订调查表。 3、调查资料的整理和分析 （1）资料汇总图表；

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（2）数据统计分析方法； （3）调查资料的偏倚及其控制； （4）预期结果及其分析、讨论。

4、 开展研究工作所具备的条件及可能出现的问题 （1）课国内外研究现状；

（2）有合作的研究现场和研究对象；

（3）人力、物力和经费预算及准备，调查员的培训与考核，预计完成调查并写出论文所需的时间；

(4)研究设计实施中可能遇到的问题及其解决办法。最好先做预调查，对出现的问题正式调查前逐一制定措施予以解决。 附：子宫内膜腺癌危险因素研究概况

子宫内膜腺癌又称子宫体癌，是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。

子宫内膜癌（以下简称内膜癌）的发生有明显的地域差异。世界高发区为北美、北欧等地区的国家，低发区为亚洲和非洲。比如，美国内膜癌发病率为17.8/10万，而日本仅为0.9/10万（世界标化人口），移民流行病学研究的结果表明，内膜癌发病率国际间差异的原因在于环境因素，而不是遗传因素。

近几十年来，内膜癌的发病率有明显的变动，70年代前，美国内膜癌的发病率相对稳定，但1970年到1975年间，有上升的趋势。许多的学者认为，这与美国60年代末和70年代初临床大量使用雌激素有关。

根据美国白人妇女内膜癌年龄别发病率统计，内膜癌多发在绝经后的妇女，40岁以前少见，平均发病年龄为56岁。

对于内膜癌的病因，国外学者一直在进行广泛、深入的探索，但至今尚未得出肯定的结论。目前认为：它可能与雌激素的长期刺激而缺乏足够的孕激素的对抗作用有关。

目前流行病学研究所取得的结果与这种雌激素假说吻合。研究获得的有关危险因素主要为：肥胖、高血压、糖尿病三联症,未产,绝经晚,初潮早,月经紊乱;外源性雌激素的使用等。

1、肥胖、高血压、糖尿病三联症 1966年Emest在他病例对照研究中分析了绝经期妇女体重与内膜癌发生的关系,以及内膜癌发生前30年(25-29岁)时被研究者体重与内膜癌发生的关系,并且进行了OR值的测量,结果发现,在两个时期(绝经期,25-29岁) 内膜癌妇女体重明显高于对照组妇女,差异有显著性,且OR值随着妇女超出体重的增高而增高,并

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且两个时期都肥胖的妇女内膜癌发生的危险性高于早期体重正常或过轻而只绝经期肥胖的妇女。

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也有许多学者认为,研究肥胖与内膜癌的关系应该把体重和身高联系在一起考虑,故提出了Khosa-Love指数(Wt/H2)，即相对体重的指标。这种指标研究结果也证实了肥胖与内膜癌的关系。1982年意大利发表的一项病例对照研究结果表明，随着相对体重的增大，内膜癌的OR值增大，OR值为3-8。 2、月经因素

（1）绝经晚:许多学者报道,内膜癌病人的绝经年龄较晚。与正常妇女相比,平均绝经年龄晚1-5岁。Elwood的研究结果表明，内膜癌的危险性随着绝经年龄的延长而增加，如绝经年龄＜４９岁，49～51岁和﹥52岁的OR值依次为1、1.2、1.7。另有研究也表明，妇女绝经年龄在50岁及以上，内膜癌发生的OR值为2.0。也有人对以上的看法提出疑问，认为绝经晚与内膜癌的联系可能是由于暴露错分造成的。可能是把已绝经的内膜癌妇女由于内膜癌变而造成的出血问题误认为是月经现象。但波士顿的一项病例对照研究表明，绝经晚仍能增加60～69岁及70岁以上的妇女患内膜癌的危险性，而这些妇女内膜癌的发生是在绝经后的5～10年以上。此研究否定了暴露错分的观点而进一步证实了绝经晚与内膜癌的联系。

（2）初潮早：有的研究提出内膜癌病人的初潮早。Ｅlwood的研究表明初潮年龄小于12岁的ＯＲ值为1.6，但随着初潮年龄的增长，并未见OR的下降，Ｋelsey的研究表明，初潮早内膜癌危险性增高仅在小于55岁的内膜癌患者中得到证实。

（3）月经紊乱、经前期紧张征：有的研究提出，月经紊乱、经前期紧张征（主要表现为经前乳腺肿胀）与内膜癌的发生相关。但有关此类研究报道不多，目前认为，月经紊乱和经前期紧张征可能同内膜癌无直接关系。它们都是体内雌激素代谢紊乱的表现，因而间接反映了内膜癌的发生与内分泌的关系。

3、未产 早在1941年，Ｓmith就在临床观察到了内膜癌病人未产率高达41％的现象。后来也有同样的报道。不少病例对照研究的结果表明也说明未产或生产次数少是内膜癌发生的较重要的危险因素之一。Elwood的研究结果表明，产次与内膜癌有强的关联，随着产次的增加，OR值减小，如未产、产１、产２、产３、产４及以上的OR值为1.0、0.6、0.6、0.3、0.3。但也有的病例对照研究并未得出这样的结论。Elwood以及其他人的研究发现，已婚未产的妇女患内膜癌的危险性高于未婚妇女。

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4、药物因素

（1）外源性雌激素：许多美国学者认为，70年代美国内膜癌的上升与临床上雌激素使用量的大幅度上升有关。1975年Ｓmith和Ziel先后发表了他们的病例对照研究结果，认为绝经期妇女食用外源性雌性激素患内膜癌的危险性大大升高。以后，探索使用雌激素与内膜癌的关系成为美国肿瘤学工作者的研究方向之一。此后几年连续发表的数十篇论文中，绝大多数发现过去使用雌激素与内膜癌的发病之间有密切的关系。OR值一般在2.1～7.6之间。

（2）口服避孕药：服序贯避孕药则使内膜癌发生危险性增高。尤其在Davil的研究中，在控制了其他与内膜癌有关并可能起混杂作用的因素后，得出了口服联合避孕药与内膜癌发生的剂量反应关系；从未服用，服用时间小于1年、1～2年、3年以上，内膜癌发生的OR值依次为1.0、1.1、0.6、0.3。

实验三 队列研究

【目的】掌握队列研究的概念，熟悉队列研究的设计和分析方法。 【时间】３学时 【内容】

一、队列研究的基本原理

队列研究是在靶人群中抽取一个样本，按目前或过去某个时期内是否暴露于所研究的疑似病因（暴露）或其他不同的水平而将研究对象分成不同的组，各组除暴露于该因素情况不同外，其它与发病或死亡有关的因素基本相似，随访观察一段时间后，比较各组某病的发病率或死亡率，用以研究暴露与后来发病或死亡危险的关联。

【课题一】 为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤，特别是肺癌和间皮瘤危险的关系，对大姚县青石棉污染区和作为对照的同省无石棉污染的禄丰县（两县在民族构成、生活习惯、文化教育、地理气候以及性别和年龄的构成上均具有可比性）进行了既往9年（1987年１月１日～1995年12月31日）的死亡率调查，结果见表3-1。

表3-1 接触青石棉与恶性肿瘤发病的关系

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观察人年 39430.03 48236.48 87666.53

死亡人数（死亡率，１/１０万人＊年） 全肿瘤 72(182.60) 60 (124.39)

132

肺癌 21(53.26) 12(24.88)

33

间皮瘤 7(17.75) 0(2.07)

7

调查人数 4543 5626 10169

胃癌 6(15.22) 9(18.66)

15

肠癌 6(15.22) 3(6.22)

9

暴露组 非暴露组 合计

注：﹡假设非暴露组中有１例间皮瘤，死亡率则为2.07。

问题：上述研究属于何种类型的流行病学研究，回顾性队列研究与病例对照研究究竟有何区别和联系？

【课题二】表3-2是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系的部分资料。研究者首先检测了1045名33～49岁男子的血清胆固醇含量，然后按其水平高低分为5组，随访观察10年后计算各组冠心病10年的累积发病率。

问题：上述研究属于何种类型的流行病学研究，与“课题一”比较，两者的相同点级区别点何在？结合“课题一”和“课题二”深刻体会队列研究的基本原理及流行病学中暴露的含义。

表3-2 33～49岁男子按血清胆固醇水平分组的冠心病10年累积发病率 血清胆固醇（mg/dl） 观察人数 病例数 累积发病率（％） 114～ 209 2 0.96 194～ 209 11 5.26 214～ 209 14 6.70 231～ 209 26 12.44 256～ 209 32 15.31 合 计 1045 85 8.13

二、队列研究资料分析

队列研究资料分析步骤：

（1）测量暴露组和非暴露组或不同暴露水平亚组的发病率［发病密度（ID）或累积发病率（CI）］，如果两率具有可比性可进行率差别的假设检验（注意对于发病密度的假设检验方法不同于对累积发病率的假设检验），如果率受到混杂因素的影响，应对率进行标准化再作假设检验。在假设检验中无效假设H0︰RR＝1，备择假设在双侧检验中为H1︰RR≠1，在单侧检验中为RR﹥1，（只考虑研究因素为危险因素）或RR﹤1（只考虑研

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究因素为保护因素），若两个总体的发病率相等，则总体相对危险度R

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R＝1，表示研究因素与发病无关联；若检验结果拒绝H0，接受H1则进行下一步分析。 （2）

计算暴露与发病的关联强度指标［相对危险度（RR）或率比及95％可信限，

归因危险度（AR）或率差和归因危险百分比（AR％）］和对人群潜在影响的测量［人群归因危险百分比（PAR％）或病因分值］。

（3）当暴露因素按若干水平分组时，要对剂量效应关系进行趋势检验。此外在队列研究中可进行分层分析来消除可能的混杂因素的影响（具体方法可参照病例对照研究一章）。

【课题三】对出院的肝病患者和非肝病患者进行队列研究，追踪观察发生肝癌的结果，如下表

表3-3 肝癌死亡的队列研究资料整理表

分组 肝癌死亡数 非肝癌死亡数 合计

肝病组 32 4471 4503

非肝病组 7 4525 4532

合计 39 96 9035

问题1：计算 RR、AR、AR%、PAR、PAR%，并解释结果。 问题2：小结队列研究主要优点，具备什么条件可以用队列研究？

【课题四】根据“课题一”的资料可以得出表3-4

表3-4 根据“课题一”的资料计算的统计量值

肿瘤 死亡率（1／10万人年） U RR AR AR％

暴露组 对照组 （1／10万人年）

全肿瘤 182.60 124.39 2.2098＊ 肺癌 53.26 24.88 2.1547＊

肠癌 15.22 6.22 1.3080 ＊

P﹤0.05

问题1：请计算反映该研究人群暴露与肺癌发病关联强度的RR、AR及AR%，并对计算

结

果进行解释。

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问题2：RR与AR有何区别和联系？根据上表可得出什么结论？

【课题五】根据“课题二”的资料，以血清胆固醇水平114~193mg/dl组作为参照组， 进行累积发病率差异的假设检验，请计算各暴露水平组的RR、RR95%的可信区间、AR以及AR%（表3-5）。

表3-5 根据“课题二”的资料计算的统计量值

血清胆固醇 暴露水 病例数 非病例 观察人数 CI X2 RR 95%CI AR AR%

（mg/dl） 平(xi) (ai) 数(bi) （ni） (%)

114～ 0 2 207 209 0.96 — 194～ 1 11 198 209 5.26 6.43 214～ 2 14 195 209 6.70 9.36 231～ 3 26 183 209 12.44 22.05 256～ 4 32 177 209 15.31 28.81 合计 — 85 960 1045 8.13 —

【课题六】在弗明汉心脏病研究中提供了该地区35~44岁男性人群中几种冠心病危险因数的相对危险度(RR)与人群暴露比例(Pe)的资料。请根据表3-6中的数据计算各危险因素的人群归因危险度百分比（PAR%）(又称病因分值)，并将计算结果填入该表“PAR%”项中。

表3-6 弗明汉33~44岁男子中几种冠心病危险因素的RR与PAR%

危险因素 RR Pe PAR% 收缩压≥180mmHg 2.8 0.02 X线上心脏扩大 2.1 0.10 吸烟 1.9 0.72 计算公式： Pe(RR-1) PAR%= Pe(RR-1)+1

问题1：PAR%与AR%有何区别？

问题2：简述相对危险因素（RR），人群暴露比例（Pe）与人群归因危险度百分比（PAR%）三者之间的关系，并对你的计算结果进行解释。

【课题七】某地从1977年1月1日到1986年6月30日对乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性和阴性两组人群的肝癌发病情况进行了近10年的随访观察，结果发现HbsAg阳性组发生肝癌41例，HbsAg阴性组发生肝癌16例。两组的观察人年数见表3-7。

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×100% .

HbsAg阳性人群

年份

年初人数

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986

＊

人年数

年初人数

HbsAg阴性人群 不变退出人数 人数 A 5070 5059 5055 5037 5033 5012 4982 4949 4924 4902

B 7 11 4 18 4 21 30 33 25 22

人年数 A＋B／2 5035.0 5022.0 4997.0 4965.5 4936.5 2456.5

不变退出人数 人数 A

B 2 5 1 11 10 13 18 13 9 4 86

1193 1188 1187 1176 1166 1153 1135 1122 1113 1109 -

1195 1193 1188 1187 1176 1166 1153 1135 1122 1113 -

A＋B／2 1194.0 5077 1190.5 5070 1187.5 5059 1181.5 5055 1171.0 5037 1159.5 5033

5012

4982

4949

4924

合计

- - 175

注：＊随访截至1986年6月30日，故1986年的人年数＝（A＋B／2）／2

问题：请计算出表中空出的人年数。分别计算HBsAg阳性和阴性人群肝癌的发病密度，并计算RR、AR、AR％和PAR％。

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实习四 筛检试验评价与病因推断

【目的】1、掌握筛检的概念、应用、熟悉诊断与筛检试验评价指标及计算方法；2、掌握病因概念，熟悉病因推断的步骤与标准。 【时间】3学时 【内容】

一、筛检试验评价

【课题一】在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见表4-1。

表4-1 皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果

试验 阳性 阴性 合计

肝血吸虫病

有 117 8 125

无 53 312 365

合计 170 320 490

问题1：试验的灵敏度、特异度、正确指数和预测值式多少？

问题2：试验的假阳性和假阴性是多少？试验的假阳性率和假阴性率是多少？ 问题3：筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？

【课题二】某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表4-2。

表4-2 血糖试验不同筛检标准的准确性

筛检标准（mg/dl）

≧130 ≧180

灵敏度（％）

81.4 50.0

特异度（％）

82.4 99.8

问题1：按下面３种情况，分别列出四格表，通过计算填入相应数字，并计算预测值。

1.社区患病率为１.０％，筛检标准为≧130mg/dl 2.社区患病率为１.０％，筛检标准为≧180mg/dl 3.社区患病率为２.０％，筛检标准为≧180mg/dl

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问题2：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。

【课题三】通过检测血清中的甲胎蛋白（AFP）、铁蛋白（SF）或谷氨酰转移酶Ⅱ(GGT-Ⅱ),可以用来诊断肝癌。表4-3列出了这3种方法的准确性。

表 4-3 3种血清试验诊断肝癌的准确性

灵敏度（%） 特异度(%)

AFP 59.8 92.5

SF 80.8 50.0 GGT-Ⅱ 90.9 97.1

问题1：如果要在人群中筛检肝癌，用这3种方法中的哪种收益将会最大？

问题2：如果某社区有50万人口，肝癌的患病率为20/10万,在该社区用GGT-Ⅱ来筛检肝癌时,会造成多少假阳性?阳性预测值是多少?它表示什么? 问题3:通过本课题的学习，你得到什么启发？

【课题四】有人用红外扫描和X线摄片两种方法在一批妇女中筛检乳腺癌试验结果见表4-4

表4-4 两种方法筛检乳腺癌的结果

试验结果 乳腺癌

红外扫描 X线摄片 有 无 + + 44 26 + – 5 9 – + 26 22 – – 6 2546 合 计 81 2603 问题1：根据上表提供的数据，通过计算完成表4-5。

表4-5 不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（％）

灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值

单用红外扫描 单用Ｘ线摄片

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并联试验 串联试验

问题2：请总结一下并联试验和串联试验的效应

问题3：用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用并联试验还是串联试验？为什

么？

二、病因推断

【课题五】慢性原因不明疾病的病因研究

２０世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更快。接触肺癌患者的医师们根据经验，早就有这样的怀疑：“得肺癌的人总好像倾向与以吸烟者为多。”但众所周知，肺癌患者也有不吸烟的，不吸烟者也有患肺癌的。两者究竟有无因果联系？

问题1：如果你要研究吸烟与肺癌是否有无因果关系，你将从那些方面着手？请提出你的研究思路。

众多学者对肺癌死亡率与吸烟的关系进行了描述性研究，部分结果如下： 肺癌死亡率的人间分布：男性肺癌死亡率高出女性数倍。 肺癌死亡率的时间分布：于本世纪显著增加。 肺癌死亡率的空间分布：一般城市死亡率高于农村。

有人作了1900年至1950年间某国肺癌死亡率与烟叶和纸烟消费量之间关系的生态学研究。结果见图5-1。

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图5-1 1900-1950年肺癌死亡率和烟叶，纸烟消耗量

（1磅=0.45kg） (DoLL HiLL,1950)

问题2：你能从中得到什么启示？能否下结论？若不能，为什么？还需要做哪些工作？

Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其他国家和地区的多次病例对照研究中得到印证。 部分结果摘录如表5-1－5-3，图5-2－5-3。

表5-1 肺癌病人和非肺癌对照病人吸烟与不吸烟的比例

性 别 分 组 调查人数 吸烟人数（率） 不吸烟人数（率） 男 肺癌组 9 7（99.7％） 2（0.3％） 对照组 9 622（95.8％） 27（4.2％） 女 肺癌组 60 41（68.3％） 19（31.7％） 对照组 60 28（46.7％） 32（53.3％）

注：男女不吸烟率均为对照组显著高于肺癌组P﹤0.05 （Doll和Hill，1950）

表5-2 肺癌病人和对照病人在病前10年内平均每日吸烟量

性 不吸烟 平均每日吸烟支数 分 组 总人数 人数 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０ 别 （％） （％） （％） （％） （％） （％）

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男 肺癌病人 1357 7(0.5) 55(4.0) 498(36.0) 475(35.5) 293(21.6) 38(2.8) 对照病人 1357 61(4.5) 129(9.5) 570(42.0) 431(31.8) 154(11.3) 12(0.9) 女 肺癌病人 108 40(37.0) 16(14.8) 24(22.2) 14(13.0) 14(13.0) 0(0.0) 对照病人 108 59(54.6) 25(23.1) 18(16.7) 6(5.6) 0(0.0) 0(0.0)

注:分男女对病例组和对照组的吸烟量分布进行显著性检验,其P值均小于0.01。（Doll和Hill，1952）

表5-3 肺癌病人各年龄组10年内平均每日吸烟量与每年肺癌期望死亡率 死亡率 性别 年龄 10年内平均每日吸烟量 调查人数

不吸烟 ﹤5 5－ １５－ ２５－ ≥５０

男 25~ 0.00 0.03 0.13 0.12 0.17 0.52 61 45~ 0.14 0.59 1.35 1.67 2.95 4.74 539 65~74 0.00 2.38 2.66 3.88 6.95 10.24 130 女 25~ 0.01 0.04 0.03 0.13 — 9 45~ 0.09 0.06 0.34 1.19 — 39 65~74 0.32 0.70 0.59 2.37 — 13

（Doll和Hill，1952）

问题3：从上述病例对照研究结果，你能得出什么结论？能否据此认为吸烟是肺癌的病因？病例对照研究最主要的缺陷是什么？

大量的队列研究进一步得出了有价值的结果，如：Doll和Hill，1951年着手进行前瞻性队列研究，追踪观察了20年之久，并进行了多次阶段小结（1954，1956，19，1976年）。其中，他们于1951年11月函访了59600位医生，要求其提供吸烟的详细情况，得到了40701位医生的满意答复，追踪观察4年多，发现吸烟者死亡率为0.9‰，不吸烟者为0.07‰，相对危险度为12.86（0.9／0.07）。每日吸烟25支以上者，死亡率为1.66‰，与不吸烟者相比，相对危险度为23.71（1.66／0.07）。每日吸烟量在35支以上者，死亡率高达3.15‰，相对危险度为45.00（3.15／0.07）。另外一些研究结果摘录如5-4：

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图5-2 肺癌患者及对照的吸烟支数分布

（Wynder ,1950）

图5-3 吸烟及不吸烟者的肺癌标化死亡率（男，35岁以上）（doll等，1956）

表5-4 各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率（人数）与吸烟量的关系（Doll和Hill，19）

年龄 35~ 45~ 55~ 65~ 75~ 不吸烟 0.05（1） 0.00（0） 0.00（0） 0.00（0） 1.11（2） 每日吸烟量 1— 0.07(1) 0.31(3) 0.48(3) 2.69(9) 2.68(6) 精品

15— 0.00(0) 0.62(9) 2.31(20) 5.16(17) 7.27(8) 25+ 0.11(1) 0.75(8) 3.88(26) 6.48(14) 16.33(8) .

合计 0.07（3） 0.57(22) 1.39(54) 2.27(57) 问题4：这些资料说明了什么问题？这类研究的优越性在哪里？为了作出更确定的结论，需进一步做哪些工作？

为进一步证实纸烟的致癌作用，不少学者做了大量的实验室研究。他们将纸烟的烟雾浓缩物涂在动物皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入纸烟的烟雾而发生肺癌的报道。但有人对这种实验结果持异议，认为：其癌细胞的种类与人肺癌不一样；实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。此外，从纸烟的烟雾中检出了具有直接致癌作用的3,4-苯并芘之类的煤焦油系致癌化学物质。但3,4-苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。

问题5：如何评价实验室研究结果在病因研究中的价值？能否就本课题进行人群实验研究？为什么？

Doll和Hill在进行队列研究过程中，长达20年的随访观察发现戒烟者肺癌死亡率较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢复到不吸烟人群的水平，而是逐步下降，速度越来越慢（图5-4）.

图5-4 吸烟者戒烟后不同时间的肺癌死亡率（%。）

（男性，标准年龄）（Doll和Hill,19）

到19年为止，不同时间、地点和对象的29项病例对照研究中的2，和7项队列研究的全部都显示出吸烟与肺癌的相关。

问题6：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。

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实习五 不明原因疾病调查，传染病现场个体防护技能训练

【目的】熟悉不明原因疾病调查的一般原则和步骤；掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。 【时间】3学时 【内容】

一、不明原因疾病调查

从1955年开始，日本各地出现一种新的神经疾病。以腹泻、腹痛等腹部症状开始，从足尖向上波及下半身，以知觉、运动障碍为特征，重者侵犯视神经，可发生视力减退，直至失明。19年，在户田附近集中发生46名患者。1967年前后，患者呈剧增倾向。到1972年，全国登记报告的患者多达万例。该病被命名为亚急性脊髓视神经病，简称SMON。

问题1：对这样一种发展迅速，严重危害人群健康的疾病，你作为公共卫生工作者，要调查其病因，首先应收集哪些方面的资料？

从1969年秋开始，专为该病成立的调查协会发动全国所有医疗机构对该病进行报告，从而较完整地了解日本全国的病例分布特征。该病的分布特征主要有：

1、全国除冲绳县外，46个都道府县均有数量不等的患者发生，高发县与低发县交错相间，其分布无一定的地理规律。流行局限于日本。

2、一年四季均有SMON发生，但呈现明显的夏季多发。

3、呈现明显的年龄、性别差异，成年女性高发，约为男性的2倍。男女性年龄别患病率均以60-70岁组最高。10-20岁组少见，10岁以下组几乎为零。

4、职业差异。以从事行政事物和医务工作者为最高。 5、有家庭和医院聚集现象。医院聚集率高于家庭聚集率。

6、城市居民患病率高于郊区居民。患者的发病时间间隔，最短为12天，最长为一年多。

另有人报道：SMON有局部地区发生并向周围地区蔓延流行的倾向。

临床观察和病理学研究表明：大多数患者无发热，血液及脑脊液检验未见炎症反应现象：神经病变以非神经炎症性的脱髓鞘病变为主，呈对称性；从死亡患者体内仅分离出沙门菌属，其O抗原凝集价，患者组略高于健康对照组。

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问题2：根据以上资料，你认为这是感染性疾病还是非感染性疾病？请说出理由。请根据病因模型提出你能想到的可能病因。

SMON调查协会对农药、饮用水、食品、家畜、床铺、老鼠、蟑螂等生活环境因素进行了病例对照研究，结果上述因素无一可疑。临床医师首先发现患者具有绿色舌苔、绿尿及绿粪。对其中的绿色物质作分析，证实它是喹碘仿三价铁的络合物。据此，有胆提出喹碘仿致病假说，并对此展开调查（喹碘仿是当时临床常用的止泻剂，普遍认为其口服后不经胃肠道吸收，因而安全无毒）。部分结果见图5-5，表5-5—5-7。

图5-5 1954-1967各年度喹碘仿生产量与SMON病例数

（椿 忠雄等，1971）

表5-5 SMON患者与非患者神经症状出现前喹碘仿服用率

报告者 SMON患病与否 调查例数 服用人数（服用率%） 伊东等 SMON患者 22 22（100.0） 非SMON胃肠炎患者 11620 2599（22.4） 椿 等 SMON患者

33

30（90.9）

非SMON住院患者 240 5（2.1） 青木等 SMON患者 21 17（81.0）

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非SMON一般外来患者 4297 515（12.0） 中江等 SMON患者 141 107（75.8） 非SMON一般患者 23721 1132（4.8） SMON患者 107 82（76.6） 大村等 非SMON腹泻患者 119 87（73.1） 非SMON无腹泻患者 7 45（5.0）

（重松逸造，1976）

问题3：上述资料主要来自哪几种流行病学研究方法？你能从中得出什么结论？能否据此认为喹碘仿是SMON的病因？为什么？

鉴于“反应停事件”的惨痛教训，根据上述研究事实，日本于1970年9月8日采取果断措施，在全国范围内停止出售喹碘仿。并在此之后继续进行SMON发生情况的全国调查。结果SMON患者发生数自1970年8月开始减少，9月份进一步锐减，1971年之后，初诊患者几乎消失（图5-6）

立石等给猫、狗等动物饲以喹碘仿后，发现能引起这些动物发生与人的SMON相同的病理变化，且随着饲喂喹碘仿剂量的增加，病变程度加重。江头等用猿用同样的实验，也获得相同的成功。

表5-6 喹碘仿服用与未服用者SMON的发生率

神经症状出现前

研究者

喹碘仿服用情况

吉武等 （1970年） 倉恒等 （1971年） 青木等 （1971年）

椿等 （1971年）

服用 未服 服用 未服 服用 未服 服用 未服

例数 78 79 114 217 532 3786 263 706

人数 34 0 5 0 17 4 29 0

（%） 43.6 0.0 4.3 0.0 3.2 0.1 11.0 0.0

腹部手术后预防服药

P﹤0.01

有腹部症状的结核患者

P﹤0.005 一般外来患者 P﹤0.001 消化系统疾病患者

P﹤0.001

（甲野礼作，1971）

调查

发生SMON

SMON 发生率

备注

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表5-7 喹碘仿服用剂量与SMON的发生率（%）

研究 性 者 别

服用量（g）

1－ 10－ 20－ 40－ 60－ 100以上 合计

笠井 女 0.0 1.9 2.6 0.0 5.5 4.0 0.9 等 女 0.2 2.7 6.6 12.9 4.5 13.3 2.4 青木 男 0.0 1.9 0.0 7.7 0.0 2.4 1.1 等 女 0.0 2.1 3.1 27.2 23.1 13.8 5.6

（甲野礼作，1971）

图5-6 1970~1971年1月SMON调查研究协会临床组诊断的新发病例数

（甲野礼作，1971）

不少学者对喹碘仿进行了药物动力学研究。高桥等用放射性同位素C14标记喹碘仿，注入狗的腹腔内，然后测定其各脏器内的放射能。结果注射7日后脊髓、坐骨神经、末梢神经内仍保持较高的含量。豐倉等用同位素131I标记的喹碘仿经口饲狗等动物，结果证实口服喹碘仿能吸收到体内并分布于神经组织。

问题4：请对上述资料在病因研究中的价值进行评价。

问题5：请运用疾病因果评判标准对本课题所提供资料进行综合评价。

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到此时为止任然存在不少疑虑，如：调查喹碘仿服用情况时，曾发现15%的人未服用喹碘仿而发病，则在停售喹碘仿后，应仍可发生相当于15%的病例，为何已绝迹？为何在停售喹碘仿前大约三个月开始，SMON发病数已减少？为何日本发生这样多的SMON患者，而欧美等国较为少见？为何即使长期大量服用喹碘仿也有不患SMON者？为何大剂量（如60g以上）发生SMON的概率增加不明显？为何未服喹碘仿者也有患SMON的？等等。

问题6：请对这些疑问作出你认为合理的解释。对你在问题5中作出的结论进行再评价。

二、传染病现场个体防护技能训练

掌握传染病现场个体防护基本原则和常用技能，如防护服穿戴、手消毒等。该单元内容以实践训练为主。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

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