驻马店市西平县
原民办教师、六十年代初下放公办教师身份
及任教年限
申 报 认 定 材 料 封 面
姓 名: 类 别：
1
西 平 县
教师身份及任教年限申报认定材料
卷 内 目 录
1、个人申请表
2、《民办教师、六十年代初下放公办教师身份及任教年限认定申请诚信承诺书》 3、身份证复印件
4、村委会证明（没有有因刑事犯罪或违反国家、规定被开除或清退的证明） 5、户籍证明 6、学校证明
7、原始物证复印件（按时间先后顺序） 7、相关证据、证明材料（按时间先后顺序）
2
西平县原民办教师发放养老补贴申请表
3
姓名 户口地 身份证号 新农保号 性别 出生 年月 现住址 联系电话 户籍 类型 照片 离岗时间 及原因 离岗后是否被录用 任 教 经 历 任教任教开始时间 （年月） 任教截工作止时间 单位 （年年级 月） 学科 限 别 长 年类校姓名 别 教份任性住址 电话 联系 任身时证明人及相关信息 4 本人签字：（手印） 年 月 日 填表1.上表“任教经历”应按时间段填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证说明 明人指时任校长或其他学校领导、同事、学生等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.本表“任教经历”部分可续接。此表替代个人书面申请。
西平县农村原民办教师 身份及任教年限认定诚信承诺书
姓 名 原工作单位 性别 出生年月 人员 类别 民办/六十年代初下放公办教师 （划√号） 本人所提交的原民办教师、六十年代初下放公办教师个 人 承 诺 身份及任教年限认定的相关材料和证据，均真实有效，无虚假行为，否则愿意承担一切责任。 特此承诺。 申报人签名（按手印）： 年 月 日 5
说 明 1、凡原民办教师、六十年代初下放公办教师申请认定身份及教龄均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性作出承诺，否则不予认定。 2、此承诺书必须由申报人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消认定资格，并按照有关规定进行处理。 4、此承诺书随其它申报材料一同上报。
身份证复印件粘贴处
正 面 反 面
户籍证明粘贴处
6
证 明
我村村民 ，男（女）， 年 月 日生人，农业户口。 年 月 日至 年 月 日曾在
任教。任教期间没有违反国家计划生育。
特此证明
村主任（签字）：
年 月 日
7
西平县 乡、镇（加盖公章）
注：此证明由申请人任教学校所在乡（镇）出具。
证 明
我所管辖居民 ，男（女）， 年 月 日生人，农业户口。曾在 任教。任教期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。
特此证明
西平县 派出所（加盖公章）
（签字）：
年 月 日
8
注：此证明由申请人户籍所在派出所出具。户口迁移的由原任教学校所在地派出所出具。
证 明
我校原民办教师、六十年代初下放公办教师 ，男（女）， 年 月 日生人，农业户口。 年 月 日至 年 月 日曾在 任教。任教期间，遵纪守法，没有因刑事犯罪或违反国家计划生育被开除或辞退。
特此证明
西平县 学校（加盖公章）
（签字）：
年 月 日
9
注：此证明由申请人所在任教学校出具。
原始物证复印件粘贴处
10
证 明
兹证明 ，男（女），系 县 镇 村人。该同志于 年 月至 年 月，在 学校任教，担任 年 级 学科教学工作, 年 月至 年 月，担任 年 级 学科教学工作。当时我与该同志为 关系。所证明情况属实，如提供虚明，本人愿承担相关责任。
特此证明
证明人签字（按手印）：
年 月 日
11
证明人 ，系 单位正式工作人员， 职务，现居住于 ，联系电话 。
单位（公章）： 年 月 日
说 明：
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、同事或教过的学生，身份为在职（离退）公职人员（亲属除外）。
2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。
12
西平县原民办教师、六十年代初下放公办教师身份和教龄认定工作 调 查 笔 录
时 间：
地 点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录：
被调查人签字：（手印） 调查人签字：
乡（镇）原民办教师发放养老补贴工作领导小组负责人签字：（公章）
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驻马店市西平县教体局
原民办教师身份和教龄委托认定函
函字第 号
市 县（市）、区教育局：
经本人申报， 同志曾在你处任民办教师，现委托你处按豫教人〔2012〕182号文件规定和你处的认定、公示程序对其民办代课教师身份和教龄进行认定和公示。认定完成后，请将认定材料和公示结果返还我处。
特此函告
西平县教育体育局 年 月 日
14
公示结果
同志，离开教师岗位后一直未被企事业单位正式
录用，现住址： 。该同志 年 月 日起在 村 学校任民办教师，先后在 村学校、 村 学校任教，截止到 年 月累计工作年限 年，未因刑事犯罪或违反国家、规定被开除或清退，经公示无异议，同意本人申请领取养老补助。
公示期限： 月 日至 月 日
乡镇、（公章）
年 月 日
15
