委托机关：____________
受托机关：____________
一、委托事项(权限)
包括行政许可、行政处罚、行政给付、行政收费、行政强制、行政监督检查等行政执法权限。委托事项必须明确具体，切忌笼统的描述。
例如一城区卫生局对镇卫生院的委托事项(权限)：
1、负责本地卫生法制宣传;
2、协助城区卫生监督所开展食品卫生、生活饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生经营性监督检查及组织从业人员的体检、培训;
3、协助城区卫生监督所开展医疗服务、血液安全和传染病防治的监督检查;
4、协助城区卫生监督员对卫生违法案件进行调查取证，对危害或可能危害人群健康的行为、物品或场所采取临时控制措施并及时报告城区卫生监督所。
……
二、委托机关职权依据
委托行政执法权限的，委托机关应提供其职权来源依据;需委托行政处罚权的，还须提供法律、法规和规章依据。
三、委托期限
一般不超过5年。
四、委托权限的管辖范围
不能超过受托机关所管辖的行政区域范围。
五、受委托方的义务
受委托单位应当以委托机关的名义在委托权限范围内办理委托事项，定期向委托机关报告上述事项的办理情况，并接受委托机关的监督。受委托单位不得将委托事项转委托第三者。委托权仅在委托期内有效。
六、法律责任
1、委托方对受委托方在委托范围内的行政执法行为后果承担法律责任;
2、受委托方承担超越权限范围的行政执法行为所引起的法律后果。
七、本委托书经委托双方签字盖章生效。
八、本委托书一式三份，委托机关、受托机关各执一份，由委托机关报本级法制机构备案一份。
委托机关(印章)：____________
法定代表人签字：____________
受委托机关(印章)：_________
法定代表人签字：______________
