本溪满族自治县第三人民医院：
因原因，导致出生证信息错误，现申请换发出生证明，修改出生证信息，我保证信息真实准确，如有虚假愿负法律责任，望贵院给予换发。
原出生证编号：新生儿姓名：性别：出生日期：20xx年xx月xx日母亲姓名：身份证号：父亲姓名：身份证号：需修改信息：
特此申请。
申请人：
20xx年xx月xx日
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