原告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
被告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
请求事项：_________________(写明向起诉所要达到的目的)。
事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
_____________人民
原告人：_________________(签名或盖章)
_____________年_____月_____日
附：_________________
1.本诉状副本_____份(按被告人数确定);
2.证据__________份;
3.其他材料__________份。
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